VÓMITO DE SANGRE (HEMATEMESIS)

El  Vómito de sangre o hematemesis es la expulsión de sangre fresca digerida ( melanenesis ) o vómito en cuncho de café proveniente del tracto digestivo alto ( esófago o estómago o duodeno )  Constituye  la principal causa de hospitalización por enfermedades digestivas; el grupo de bajo riesgo podría manejarse ambulatoriamente; mientras que lo de alto riesgo una vez estabilizados debe realizarse una endoscopia y seguir las recomendaciones actuales de las guías. Nuestra recomendación a los pacientes con sangrado digestivo es consultar al servicio de urgencias en los casos de sangrado abundante y los de escaso sangrado a consulta prioritaria de gastroenterología.

Causas de Vómito de sangre :

Según el sitio:

Esofágicas : Várices esofágicas, ulceras por reflujo , desgarros por vómitos ( Síndrome de Mallory Weiss) .Cuerpos extraños ingeridos . Quemaduras por caústicos . Quemaduras por otros químicos incluyendo AINES ( anti-inflamatorios no esteroideos).

Gástricas o de Estómago : úlceras gástricas , AINES, Tumores benignos o malignos , Angiectasias ( Malformacions vasculares) , Bezoares, várices esofágicas

Duodenales: Ulceras duodenales, hemosuccus pancreático ( sangrado proveniente de fistulas de aorta comunicadas con conducto pancreático ), tumores benignos o malignos. Malformaciones vasculares ( angiectasias), parásitos como uncinarias , traumas por cuerpos exraños o endoscopia .

La endoscopia en Bogotá es esencial en el diagnóstico y manejo de sangrado por úlcera péptica (PUB). En pacientes con  úlceras de alto riesgo, la realización de terapia endoscópica es efectiva para alcanzar el cesa del sangrado y reducir el riesgo  de re-sangrado, la necesidad de cirugía y la posibilidad de fallecer por éste motivo.

En importante tener en cuenta  que debe estabilizarse al paciente desde el punto de vista hemodinámico (manejar la hipotensión, en algunos casos transfusión de sangre o productos que la reemplacen)  y estabilizar las enfermedades de base asociadas;  antes de realizar la exploración del tubo digestivo alto con un endoscopio para evitar complicaciones.

Datos publicados sugieren que la realización de la endoscopia de vías digestivas altas  en las primeras 8 horas de ingreso del paciente a urgencia (una vez estabilizado) se asocia  con una alta frecuencia de úlceras con estigmas de alto riesgo de sangrado  y por ende la posibilidad de terapia endoscópica cuando se compara con una esofagogastroduodenoscopia flexible  tardía.

Un estudio observacional estableció entre pacientes  de alto riesgo que la necesidad de terapia endoscópica, realizando endoscopia terapéutica en las primeras 24 horas estuvo asociada  con un  más bajo riesgo  de re-sangrado y cirugía. En otro estudio no al azar, la realización de endoscopia dentro de las primeras 13 horas estuvo asociado  con disminución de la mortalidad en pacientes de alto riesgo definido como aquellos con puntuación de Glasgow Blatchford menor de 12. (este estudio se cuestionó por incluir un número muy bajo de pacientes de alto riesgo ).

Quizás el cribado óptimo de endoscopia debe ser realizado en el momento de optimización de las medidas  pre –endoscópicas sin demorar  mucho la realización de esta; aunque depende de la severidad del sangrado y la presencia enfermedades concomitantes.

Definiciones de sangrado Digestivo asociado a Ulcera péptica:

  1. El tiempo ideal de realización de la endoscopia en Bogotá en sangrado secundario a úlcera péptica se puede definir como el periodo desde la admisión al hospital y la realización de la endoscopia.
  2. En pacientes con sangrado intrahospitalario en momento de hacer la endoscopia fue definido como en periodo entre el sangrado digestivo y la realización de la endoscopia.
  3. Los estigmas de alto riesgo para sangrado digestivo fueron definidos como úlceras con sangrado activo, vaso visible no sangrante o coágulo adherido.
  4. La inestabilidad hemodinámica fue definida como una combinación de tensión arterial sistólica menor a 100 mm. Hg y frecuencia cardiaca por encima de 100 /min.
  5. El sangrado refractario endoscópico es definido como aquel que no es controlado con terapia endoscópica.
  6. La coomorbilidad significativa es definida como una puntuación ASA de 3 a 5, El consumo elevado de alcohol es definido como el mayor a 168 g para mujer  y 252 g para hombre .
  7. La admisión fuera del horario habitual es definida como los pacientes que ingresan desde las 4:00 pm hasta las 7:00 am .
  8. La admisión de fin de semana es aquella desde la media noche del viernes hasta la media noche del domingo.

De acuerdo a un estudio en Odense , Copenhagen, Dinamarca ; en Hamilton , Ontario Canada  y Glasgow, Escosia en United Kingdom, los doctores StigB. Laursen y otros publicado en GIE Vol. 85 No 5 de mayo de 2017 ; estableció:

  • La mortalidad en mucho menor cuando la endoscopia es realizada entre las 12 y las 35 horas desde el momento de la admisión al hospital o desde el momento de desearlo de los síntomas para sangrado por úlceras pépticas en pacientes con sangrado intrahospitalario. También fue favorable este ítem para mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días.
  • La endoscopia realizada entre las 6 y las 24 horas estuvo asociada  con una mortalidad intrahospitalaria más baja y una mortalidad menor a los 30 días comparada  con la endoscopia realizada mayor a este tiempo .
  • La endoscopia dentro de las primeras 24 horas estivo asociada con reducción en la tasa de mortalidad en pacientes que presentan PUB que ingresan por fuera del hospital; claro que fue valorado un grupo de pacientes menos numeroso .
  • Las causas de muerte en los primeros 30 días después de PUB están relacionados a causas ajenas al sangrado en el 80% de los casos ; especialmente asociadas a enfermedades cardiopulmonares, malignidades en fase terminal y falla multiorgánica.

Factores de riesgo en sangrado digestivo alto

PUNTUACIONES AL INGRESO SIN ENDOSCOPIA

La puntuación de Glasgow Blatchford (GBS) fue creada para determinar que pacientes con hemorragia digestiva alta (HVDA) sobrevive sin necesidad de una intervención basada en hospitalización (definida como aquellos que necesiten transfusión de sangre , endoscopia ó intervención quirúrgica y que vuelvan a sangrar ). Las guías internacionales han recomendado esta escala con un puno de corte  meno o igual a 1  para identificar con gran seguridad a los pacientes que pueden manejarse de manera ambulatoria . Estas guías se  basan en 4 items  ( BUN o nitrpogeno ureico , la Hemoglobina  y tensión arterial sistólica y la frecuencia de pulso ). Según estas guías los pacientes con BUN menor de 6.5 mmol/l; Hb  (g/dl) mayor de 12,9 en hombre o mayor de 11.9gr/dl en mujeres; tensión arterial mayor de 109 mmHg y frecuencia de pulso menor de 100 son de bajo riesgo. No obstante quizás hay que considerar en nivel del mar donde este el paciente, el grado de hidratación y las enfermedades concomitantes como la hipertensión arterial.

Existen otras escalas como la CANUKA que tiene encuenta la edad  y la presencia de otras manifestaciones como melenas, síncope, enfermedad hepática, hematemesis y malignidad .La escala AIMS65 considera los niveles de albúmica sérica, INR, alteración del estado mental, tensión arterial sistólica menor de 90 y la edad mayor de 65 .

Todas las anteriores índices de riesgo no consideran en ningún momento factores como la ingesta de anticuagulantes o antiagregantes y le dan poco valor a la contribución de los hallazgos endoscópicos.

Nosotros recomendamos combinar valoraciones clínicas de laboratorio y por endoscopia por ende los pacientes deben  ser valorados por un gastroenterólogo clínico  y la realización de una endoscopia de vías digestivas altas a todos a menos que exista una contraindicación. El 10% de los casos de hemorragia digestiva puede llegar a ser fatal. La Detección temprana de los pacientes de alto riesgo es fundamental con el fin de tomar las medidas pertinentes necesarias para evitar ésta fatalidad.

Los aspectos más importantes que influyen el  pronóstico del sangrado digestivo son: la edad, las enfermedades concomitantes  la magnitud del sangrado que se manifiesta en las condiciones hemodinámicas y en la cantidad de líquidos y productos sanguíneos necesarios para estabilizar al paciente que es directamente proporcional al volumen de sangrado. Los trastornos de coagulación dentro de las enfermedades concomitantes conducen a un mayor riesgo y debe ser corregido antes de cualquier intensión terapéutica para parar el sangrado digestivo.

La Endoscopia Digestiva es una vez estabilizado el paciente la herramienta más útil para definir un diagnóstico exacto del tipo de la lesión sangrante, su localización, pronóstico y en muchos casos como tratamiento del origen del sangrado digestivo . La observación de ciertas características de las lesiones sangrantes permite pronosticar el riesgo que tiene ésta lesión de resangrar y de ésta forma dirigir la terapia endoscópica a los pacientes con mayor riesgo.

El Dr. J.A.H. Forrest en la revista Lancet en el año de 1974 describió la Clasificación que lleva su Apellido; la cual ha sido utilizado hasta la actualidad con mínimos cambios basada en las diferentes características endoscópicas de las úlceras pépticas gastroduodenales con sangrado activo o reciente, las cuales se asocian a diferentes riesgos de sangrado recurrente.

PUNTUACIÓN DE RIESGO EN ENDOSCOPIA

CLASIFICACIÓN DE FORREST Y SU IMPLICACIÓN PRONÓSTICA

Forrest     Tipo de lesión             % Riesgo de resangrado                   % Mortalidad

Sin tratamiento                               Sin tratamiento

I A           Sangrado pulsátil            55 (17-100)                                    11 (0-23)

(a chorro ó en Yet)

I B          Sangrado en napa

II A         Vaso Visible                     43 (0-81)                                          11 (0-21)

IIB         Coágulo adherido            22 (14-36)                                        7(0-10)

IIC         Mácula plana                    10 (0-13)                                          3 (0-10)

III          Fondo Limpio                       5 (0-10)                                           2(0-3)

(Cubierto de fibrina )

En nuestro medio desafortunadamente la endoscopia tanto en pacientes que ingresan a los servicios de urgencia como aquellos con sangrado hospitalario se realizan más de 36 horas del sangrado y algunas veces sin estar compensado el paciente lo cual aumenta el riesgo de complicaciones .

Bibliografia:

  1. CookDj, Guyatt GH , Salena BJ ,et al tratamiento endoscópico para sangrado agudo no variceal: meta-análisis. Gastroenterology 1992: 102; 139-48
  2. Bjorkman DJ, Zaman A, Fennerty MB , et al . Endoscopia electiva vs urgente para sangrado digestivo no varicoso. Un estudio de selectividad. GIE: 2004 ; 60:1-8
  3. Lim LG, Ho KY, Chan YH , et al : Endoscopia de urgencia esta asociada con menor mortalidad en pacientes de alto riesgo pero no en pacientes de bajo riesgo en sangrado digestivo alto no variceal.. Endoscopy 2011; 43:300-6
  4. Sung JJ, Tsoi KK, Ma TK , et al . Causas de mortalidad en pacientes con sangrado por ulcera péptica un estudio de cohorte prospectivo de 10.428 casos. Am J Gastroenterol 2010; 105; 84-9
  5. John A : H Forrest et al . Endoscopy and gastrointestinal Bleeding . The Lancet . Vol 304 . 1974 – Pag 394-97
  6. Loren Laine Md Upper Gastrointestinal Bleeding due to a pewptic ulcer . NEJM June 16 . 2016. 374:2367- 2376
  7. Neil Sengupta. MD. Integrating Gastroinmtestinal Bleeding Risk Scores into Clinical Practice. The American College of Gastroenterology. he American Journal of gastroenterologypag 1699-1703.

DR. GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ MD. Gastroenterólogo Internista-

Endoscopias Bogotá . Serviendoscopias

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