ENFERMEDAD POR HEMORROIDES SÍNTOMAS Y MANEJO CONSERVADOR

ENFERMEDAD POR HEMORROIDES SINTOMAS Y MANEJO CONSERVADOR

La enfermedad hemorroidal (HD) es la enfermedad proctológica más común con una prevalencia estimada en un 4.4% con un pico  entre los 45 y 65 años de edad  Hasta un 50% de los pacientes después de los 50 años de edad han experimentado problemas asociados a hemorroides. Es una causa común de consulta de gastroenterología y coloproctología.

SINTOMAS DE HEMORROIDES

Los síntomas típicos de la enfermedad hemorroidal son sangrados anorectal rojo rutilante asociado al acto defecatorio o rectorragia (sangre fresca en las heces) de intensidad variable, dolor anal, picadas y salida de una masa a través el canal anal o bulto. Pueden  parecerse o asociarse a condiciones anorectales como pliegues mucocutaneos, abscesos, fisuras, pólipos, enfermedad inflamatoria intestinal y tumores anorectales.

COMO SE DESARROLLA LA ENFERMEDAD  HEMORROIDAL

La almohadilla anal consiste en mucosa, tejido conectivo fibroelástico, músculo liso y plexos venosos que forman parte de un sistema conectivo arteriovenoso. Éstos están anormalmente localizados sobre las paredes anterior derecha, posterior derecha y lateral izquierda del canal anal. Las almohadillas anales están sujetadas al músculo del esfínter anal por el los músculo liso y elástico submucoso (músculo de Treitz), éste regula regula el flujo sanguíneo a través de las almohadillas. Se cree que el pujo o esfuerzo prolongado y excesivo durante la defecación alarga las almohadillas anales y causa una fractura o ruptura del músculo de Treitz. Esta pérdida  del tejido de soporte conduce a un agrandamiento ilimitado  del plexo venoso. En consecuencia  las almohadillas vasculares distendidas crecen dentro del canal anal. Durante la defecación la superficie puede ser  erosionada  por la materia fecal o heces y causar sangrado rectal o rectorragia. Adicionalmente  la pérdida del tejido de soporte  conduce al prolapso de las hemorroides.

CLASIFICACION DE LAS HEMORROIDES

Se dividen en 2 grupos las internas (verdaderas) y las externas (pliegues mucocutaneos).

Las internas a su vez según la protrusión dentro del canal anal y el grado de prolapso o reducción manual a su vez *: Grados I, II, III y IV, los últimos 2 protruyen a través del canal anal hasta el exterior pero en grado IV solo se reduce manualmente.

La clasificación de Goligher*  de  HD se basa  en la presencia y severidad del prolapso  tiene varias limitaciones como  no tener en cuenta los síntomas asociados y el impacto en la calidad de vida .En el año 2011 Giordano et al  valora la severidad de acuerdo a 5(cinco) parámetros deferentes cada uno con una puntuación de 0 (cero) a  4 puntos, el cero  indica no síntomas y cuatro síntomas diarios con cada defecación. Un puntaje de cero indica completa ausencia de síntoma hemorroidal, mientras que 20  corresponde a lo peor de las molestias. Los cinco parámetros valorados son: sangrado, prolapso, necesidad de reducción manual, dolor, molestia (disconfort) y descarga como un parámetro e impacto en la calidad de vida.

DIAGNOSTICO:

Se realiza con la historia clínica identificando los síntomas sugestivos de la enfermedad  y los factores de riesgo como la constipación, la dieta baja en fibra, el sedentarismo  y el embarazo. Debe diferenciarse la historia de hipertensión portal no controlado que provoca rectorragia bebido a várices ano rectal. Igualmente el antecedente de enfermedad inflamatoria intestinal y estreñimiento  debe iniciar la sospecha para instaurar el tratamiento adecuado.

El examen físico incluye  inspección de los tejidos perianales, tacto rectal  y evaluación del grado de prolapso durante el pujo este podría confirmar la presencia de HD descartando otras enfermedades ano rectal. La mucosa ano rectal debe ser evaluada con un anoscopio. La posición de Sims (de medio lado izquierdo flexionando las rodillas hacia adelante) debiera ser preferida.

Los pacientes con sangrado rectal  deben ser sometidos a Colonoscopia (Nivel  de evidencia 1, grado de recomendación  B).

Razón :  En occidente  la HD es una  de las causas más frecuentes de sangrado gastrointestinal bajo ; sin embargo es un síntoma  común del cáncer colorectal, así como de otras enfermedades del colon y recto como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), la enfermedad diverticular y la angiodisplasia es esta la razón principal que justifica la colonoscopia total  en sangrado rectal . Este examen  es mandatorio en pacientes  mayores de 45 años, antecedente familiar de  tumores colorectales o adenomas, EII, cambios en los hábitos intestinales, pérdida involuntaria de peso mayor del 5%, anemia por deficiencia de hierro de causa no clara o pruebas de sangre oculta en materia fecal  positiva ya sea la gFOBT (guayaco ) o Hemoglobina humana en heces positiva .

TRATAMIENTO

I. CONSERVADOR  de HD, el objetivo es el control de los síntomas y en la clasificación de Bristol  las heces deben ser tipo 3 o 4.

a. Ingesta adecuada de fibra (25 gramos diarios al desayuno) tiene efecto benéfico reduciendo el riesgo de sangrado en los casos agudos y la mejoría de los síntomas en el 50% de los pacientes pero escasa mejoría en los casos con prolapso, dolor o picadas.

b. Tomar 2 litros de agua al día

c. Ejercicio cardiovascular 200 minutos semanales divididos en 5 días

d. Evitar permanecer demasiado tiempo en el inodoro (evita esfuerzos excesivos durante la defecación )

e. Uso de agentes anti- inflamatorios, analgésicos  y  esteroides tópicos puede  provocar alivio transitorio pero su uso crónico puede  causar reacciones locales o sensibilización.

f. Baños de asiento con agua caliente (40-42 grados centígrados) durante 3 min  ayuda para el control del dolor (nivel de evidencia 2, grado de recomendación C). El alivio del dolor es ocasionado con relajación del esfínter anal interno con disminución de la presión anal  en reposo, de acuerdo con el reflejo termoesfinteriano descrito por Shafik en 1993. Otra opción sentarse sobre una bolsa de agua tibia para evitar el vacío debajo de las nalgas. Otra opción es utilizar spray de agua tibia.

h. Flebotónicos: poseen un efecto  estadísticamente significativo sobre los síntomas asociados a HD  (sangrado, dolor, picadas y recurrencia de estos) comparado con el grupo control. (50-51)(nivel de evidencia 1; grado  de recomendación B). Son medicamentos heterogéneos compuestos  por productos extraídos e plantas como los flavonoides o compuestos sintéticos como el dobesilato de calcio. Ellos en combinación aumentan  el tono vascular y el drenaje linfático, disminuyendo la capacidad vascular, estabilizando la permeabilidad capilar. Sin embargo no obstante su mecanismo de acción no es entendido en su totalidad. Poseen pocos efectos adversos leves  entre ellos dolor de cabeza, síntomas gastrointestinales y sensación de hormigueo (52). Su ingesta prolongada  induce producción en exceso de especies de oxígeno reactivo  y daño del DNA (efecto perjudicial en el embarazo). Según meta-análisis disminuyen el riesgo de empeorar los síntomas en un 58%, reducción del sangrado y la picazón. No obstante los estudios son limitados en calidad además son heterogéneos.

Bibliografía:

  1. Gallo G Et al.  Epidemiology of hemorroidal desease. Hemorrhoids Coloproctology, Vol 2. Springer, Cham . pp 3-7
  2. Goligher JC Et al . Surgeryof the anus , rectum and colon, %tha edn . Bailliere Tindall, London, pp98-149
  3. Giordano P. Et al  Prospective evaluation of stapled nae morrhoidopexy versus transanal haemorrhoidal dearterialization for stage II and III hemorrhoids: three-year outcomes. Tech Coloproctol 15:67-73.
  4. Blake MR Et Al . Validity and reliability of the bristolstool form scale in healthy adults and patients with diarrhoea- predominant irritable bowel síndrome . Aliment Pharmacol Ther 44:693-703
  5. Gralnek IM Et al 82017). Acute lower gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 376.1054-1063.
  6. Ford Ac Et al. Diagnostic utility of alarm features for colorectal cáncer: systematic Review and meta-analysis. Gut 57:1545-1553.
  7. Zhang j cheng Z Et al . Efefectivenesss of screenng mdalities in colorectalcancer . a network meta-analysis. Clin Colorectal Cancer16:252-263.
  8. Rex DK et al .(2017) Colorectal cancer screening: recommendations for physicians and patients from the Us multi-society task force on colorectal cáncer.
  9. Appalaneni V. Fanell RD, Sharaf RN et al.  ; ASGE  Technology Committee. The role of Endoscopy in patiens with anorrectal disordens. Gastrointest Endosc. 2010: 72: 1117-23

DR GUILLERMO PEREZ GONZALEZ. Médico Internista- Gastroenterólogo.

Bogotá – Colombia

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