Especialista en gastroenterología para el manejo de la incontinencia fecal.

¿Tiene incontinencia fecal o intestinal?

EL especialista en gastroenterología es crucial en la identificación, estudio y manejo de los pacientes con incontinencia fecal (IF).

Según los criterios de Roma IV la incontinencia fecal se define como el paso incontrolado y recurrente de heces en un individuo mayor de 4 años por un tiempo mayor de 3 meses; el paciente lo puede manifestar como:

  • Presencia de materia fecal en forma de fuga incontrolada y recurrente.
  • Pierdo heces
  • No puedo sostener o controlar mis heces
  • Siento humedad persistente o irritación después de defecar
  • Hay caca o mierda en mis pantalones y no sé por qué?
  • Creo tener un gas o heces en mis pantalones y no sé por qué?
  • Me siento prisionero en mi casa. No tengo vida. La Incontinencia fecal de mala calidad de vida, depresión y vergüenza.
  • ¿Qué hago para evitar usar pañales en adultos con incontinencia fecal ?

La prevalencia de la incontinencia fecal depende de cómo se realiza la pregunta del grupo entrevistado pero oscila desde el 4% hasta el 65% en hogares de cuidado  de ancianos por enfermeras.

¿Cuantos tipo de incontinencia fecal existen?

De acuerdo a las anormalidades en cuanto a estructura y función existen cuatro (4) tipo de incontinencia fecal:

  1. IF Pasiva: se manifiesta con pérdida inconsistente de heces relacionado principalmente con disfunción del esfínter anal interno ( EAI ).
  2. IF por Reboso: secundaria a constipación o impactación fecal la cual lleva inhibición del esfínter anal interno.
  3. Urgente o de Urgencia: Pérdida fecal consciente con incapacidad para controlar relacionado con  disfunción del esfínter anal externo .
  4. IF de esfuerzo: poco común debido a alteración del gradiente recto – anal .

¿Cómo se produce la incontinencia fecal ?

Puede existir una anomalía estructural ( Parto instrumentado o traumático ) , funcional y alteración de las características de las heces.

Debe tenerse en cuenta el mecanismo de función normal del acto defecatirio donde intervienen estructuras y mecanismos anatómicos como :  el músculo puborectal, el ángulo ano rectal, los esfínteres anales interno y externo y el descenso del piso pélvico .

Factores que influyen en las características de las heces: consistencia, volumen y la presencia de irritantes puede contribuir a la incontinencia fecal. Los factores que influyen son: infección ( SIBO ) ó sobrecrecimiento bacteriano, la enfermedad inflamatoria intestinal, intestino irritable, medicamentos e intolerancia a alimentos.

Dietas, medicamentos y estilo de vida que influyen en la incontinencia fecal:

  • Ciertas frutas y vegetales: suplementos de fibra, cereales de granos enteros o pan, cereales basados en trigo entero; ruibardo, higos, ciruelas pasas, ciruelas, repollo y coles .
  • Alcohol, cerveza negra, inglesa.
  • Lactosa / fructosa : Leche, otros ricos en lactosa o fructosa
  • Cafeína: Café, Té , sodas .
  • Medicamentos: nitratos, bloqueadores de los canales del calcio, betabloqueadores, sildenafil y SSRIs.
  • Antibióticos de amplio espectro : Cefalosporinas, PNC y eritromicina
  • Medicamentos tópicos aplicados en el canal anal : Ungüento trinitratro de glicerina, gel, diltiazen, crema betanecol, toxina botulínica A.
  • Medicamentos que causan diarreas: laxantes, metformina, orlistat, SSRIs, antiácidos que contengan magnesio y digoxina.

Factores de riesgo potenciales, relevantes que coexisten con condiciones médicas y provocan incontinencia fecal de inicio tardío:  Tabaquismo , diarrea, factores de riesgo obstétrico grados I , II y III.

¿Qué aporta el examen físico en la valoración de un paciente con incontinencia fecal y que explorar?

Presencia de : Erosiones o escoriaciones, hemorroides, fisuras, fístulas y guiño anal . Prolapso rectal /descenso perineal. Al palpar: presencia de masa, tono del esfínter anal interno, expresión del esfínter anal externo, respuesta al pujo y presencia y textura de las heces.

¿Cuáles son las pruebas diagnósticas utilizadas para estudiar e identificar a los pacientes con incontinencia fecal ?

Un especialista en gastroenterología en Bogotá puede ordenar:

  1. Manometria Anorectal : Mide la presión cuantitativa del esfinter ; sensación rectal y conformidad y el reflejo ano rectal . Evidencia buena.
  2. Us endoanal Ultrasonido endoanal : Determina las estructuras anatómicas en esfínter anal interno y externo incluyendo se espesar, PR e integridad .Evidencia buena. Permite determinar el signo de lágrima del EAE secundario a fórceps.
  3. La defecografia: valora la anatomía y los precipitantes de los despiordenes de defecación. Evidencia justa
  4. EMG (electromiografía) de superficie: aporta información sobre el tono débil o normal. Evidencia justa.
  5. Test de latencia motora de la función del nervio pudendo. Evidencia pobre.

¿Cómo se trata la incontinencia fecal por un gastroenterólogo especialista en consulta y qué medidas se recomiendan?

Existen varias opciones de tratamiento desde las menos hasta las más invasivas; la decisión debe ser basada balanceando  riesgo y probabilidad de resultados:

Opciones menos invasivas:

  • Cambios en la dieta consistentes en evitar la ingesta de carbohidratos de difícil digestión Fodmac); descartar malabsorción; evitar excesos de bebidas con contenido de alcohol; cafeína y fibra.
  • Evitar ingerir laxantes y tratamiento de estreñimiento tipo disnergias.
  • Proporcionar protección de la piel perianal; prevenir suciedad y humedad del conducto lejos de la piel.
  • Enemas evacuatorios que buscan evacuar restos de heces de la ampolla rectal para evitar escurrimiento posterior en casos seleccionados IF.
  • Las intervenciones físicas invasivas van desde injección de microesperas con dextranomeros; pasando por estimulación del nervio sacro ( SNS ) hasta intervenciones quirúrgicas ( Radiofrecuencia o Secca, esfínter artificial, esfinteroplastia anterior superpuesta y gracilopastia entre otras ) .

¿ Cúal es el manejo farmacológico de la incontinencia fecal ?

  • Antidiarreicos ( Empíricos y dirigidos ) Ej : loperamida ( 29% de estreñimiento ) y Psyllium solubre (24% de diarrea )
  • Antidepresivos Tricíclicos
  • Resinas que unen sales biliares
  • Gel de fenilefrina tópica

(ninguno evaluado en estudios grandes del tipo RCT para IF )

¿ Cuál es el papel del Biofeedback en el manejo de la incontinencia fecal ?

El objetivo  es mejorar la sensibilidad rectal , fortalecer los músculos de los esfínteres anales mejorando la presión al pujo y coordinar la distensión rectal con la contracción del esfínter anal ( menor de 1 segundo ) ; no obstante existe escasa estandarización para manejo de incontinencia fecal pero las sociedades científicas recomiendan las medidas dietéticas , farmacológicas y el biofeeback antes de los procedimientos invasivos . ( Roma , ACG ,AGA , ANMS- ESNM ) . Cuando se realizan  45 minutos durante 5 (cinco ) sesiones el porcentaje de recuperación  recupera del 100% se da en 38% de los pacientes vs 12.5% comparada con placebo  y la recuperación del 75% de los episodios de IF  se da en 48% de los pacientes vs 12.5% de los placebos.

¿ Cual es el papel de la estimulación percutánea del nervio tibial o PTNS ) ?

Estudio Confident, Se comparo  PTNS vs TENS. Es un método mínimamente invasivo, poca morbilidad y económico encontró que el porcentaje de respuesta sostenida ( RS)  fue del 52% al 83% alcanzan mas del 50% de control en la frecuencia de IF.

¿Qué intervenciones quirúrgicas se utilizan para tratar la incontinencia fecal ?

  1. La Radiofrecuencia (Secca ). Se utilize con anesthesia local. Aprobado por la FDA en el 2002. Un estudio a largo plazo (5 años ) . (19 pacientes ). Mejora el 87% la mas de 50% de los episodios de IF.
  2. Esfinter Artificial ( Sistema de Barrera oclusivo implantado dentro del canal anal superior ) . Datos limitados solo 52 pacientes. Aprobado por la FDA para uso en IF en estudio tardío. Existe los de nuevas generaciones con núcleo magnético alrededor del canal anal un estudio Aleman controntro hasta un 77% de mejoría en mas del 50% de los episodios de IF a los 6 meses .
  3. Esfinteroplastia anterior superpuesta : repara el esfínter anal externo post trauma obstétrico; resuelve en el 80% la IF .
  4. Gracilopastia : Se utiliza cuando se da daño irreversible de los músculos del esfínter; consiste en colocar un músculo que envuelve alrededor del canal anal incrementando el tono con generación de pulso. Presenta resultados clínicos limitados.
  5. TOPAS: Fijación segura con una malla  de propipropileno en un lugar lateral al puborectal inferior al anorecto y a través de la fosa isquiorectal para reforzar el angulo anorectal normal. Disminuye el 50% de los episodios de IF a los 12 meses .  ( eventos adversos 27% dolor pélvico y 14.5% infección ) .

Recomendaciones para prevenir la incontinencia fecal

  1. Cuando es posible evite el trauma obstétrico en partos distócicos; considerar cesárea; lo anterior con estricto criterio médico.
  2. Identifique de manera temprana las lesiones del esfínter anal interno y externo después de un parto traumático para ello es de gran ayuda el ultrasonido endoscópico (USE ); realizado por un especialista en gastroenterología.
  3. Evite la ingesta de carbohidratos de difícil digestión (Dieta fodmac )
  1. Evite ingerir laxantes , a menos que sean ordenados por un especialista en gastroenterología
  2. Evite ingerir exceso de bebidas que contengan alcohol en especial cervezas
  1. VI: Evitar la ingesta de exceso de café, Te u otras xantinas
  2. Consulte a un especialista en gastroenterología , ginecología y ó coloproctologia.

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