FISURA ANAL Y DOLOR . ANAL FISSURE

FISURA ANAL . ANAL FISSURE

La fisura anal provoca dolor ano rectal intratable e intenso al defecar y es una causa común de consulta de gastroenterología y coloproctologia en  jóvenes y adultos de edad media en Bogotá. Presentan una prevalencia del 10%; y el  20% de los que presentan hemorroides presentan fisuras anales.

Consulta de Gastroenterologia Bogotá. Colombia

ABSTRACT: It is a tear or linear wound in the anoderm (mucosa and perianal skin) that compromises the epithelial lining of the anal canal below the dentate line, or dentate line.Classification of anal fissure:Acute anal fissure if cured for 6 weeks. Is seen as a fresh wound from sharp edges. If not cure chronic anal fissure for 6 weeks. Seen with indurated edges and internal sphincter fibers are displayed on the base. The first event that leads to the formation of an anal fissure is vigorous expansion of the anal canal, most often by hard stools, rectal impaction upon defecation; rupture resulting anordemo exposing the anal sphincter muscle internal, which enters into a reactive spasm. Most patients have severe pain on defecation does mourn associated with rectal bleeding. The goal of treatment should be focused on breaking the vicious circle of laceration, pain and spasm. Initial management of anal fissure includes fiber diet. Topical anesthetics can relieve pain, but have not been shown to affect healing. The most effective non-surgical treatments that have been tried include topical nitroglycerin (0.2% – 0.3%), topical diltiazem (2%), topical nifedipine (0.3%) and injection of botulinum toxin. If medical treatment fails, the lateral internal sphincterotomy is the preferred surgical technique. Healing is achieved in 90% of cases

Clasificación de la fisura anal :

  • Fisura anal aguda si  se cura durante  6 semanas . Es vista como una herida fresca de bordes afilados.
  • Fisura anal crónica si no se cura durante  6 semanas . Se ve con bordes indurados y las fibras del esfínter interno son visualizadas en la base.

¿Cómo se diagnóstica una fisura anal?

La historia clínica de intenso dolor al defecar intenso que puede persistir después  por minutos u horas; los pacientes pueden describir una sensación de  desgarro durante la defecación con heces duras igual asociado a diarreas. Otro signo es la historia de sangrado rectal  rutilante o al limpiarse .Además  los hallazgos al  examen físico ano rectal  que debe incluir una inspección cuidadosa de la región perianal seguida de un tacto rectal y una anos copia ò  colonoscopia total con sedación previa adecuada  anestesia local del canal anal con lidocaína permite caracterizar mejor a las fisuras anales .La mayoría de las fisuras anales pueden ser tratadas sin cirugía y pueden ser vistas por cirujanos y gastroenterólogos.

El canal anal mide 4 cm. De largo se extiende desde el vértice anal del complejo elevador. La línea pectínea se encuentra en su centro (unión de epitelio escamo celular de la piel  y el de la mucosa columnar). El esfínter anal interno (EAI) es la continuación del musculo liso de la pared rectal y se contrae en reposo como mecanismo  que evita la incontinencia. El EAI se  relaja durante la defecación para permitir el paso de la materia fecal .El esfínter anal externo ( EAE)  está compuesto por músculo estriado, y se extiende  en dirección anterior a posterior, dividiéndose alrededor del ano ofreciendo apoyo lateral más que  posterior y anterior lo cual favorece el desarrollo de  fisuras anales.

¿Qué provoca las fisuras anales?

El trauma causado  por el paso de una materia fecal gruesa y dura o de abundante heces diarreicas.  Fisuras en forma de lagunas pequeñas sanan espontáneamente pocas  progresan a fisuras agudas o crónicas.

Fisura anal posterior son las más comunes y clásicas y esto es porque existe debilidad de la comisura posterior y el esfuerzo realizado durante la defecación repercute más en la línea media posterior debido al ángulo ano rectal y falta de anodermia en este lugar  haciendo además mas difícil sanar. ( el 80% de las personas  poseen escasos vasos sanguíneos a este nivel  y por ende esta  área es pobremente perfundida ) y estos pacientes presentan un EAI hipertònico  lo cual  no se sabe si es causa o consecuencia  de la fisura . El tono del EAE es similar en los sanos y en los que presentan fisuras. La hipertonía del EAI conlleva a disminución de la perfusión de esta área es por eso  que el tratamiento médico se enfoca es disminuir esta hipertonía.

¿Cual es el tratamiento de la Fisura anal?

El tratamiento de la fisura anal se fundamente en disminuir el espasmo e incrementar el flujo sanguíneo para ayudar a sanar la fisura. El principal motivo  que evita sanar las fisuras anales es la hipertonía o espasmo del esfínter anal interno, el cual conduce a isquemia local debido  a disminución del flujo sanguíneo y llevar a fisura crónica. Una causa  de fisura anal crónica es el incremento  en la presión anal de reposo y un tratamiento médico inadecuado de reducir el espasmo.

  • Dieta y hábitos recomendados: constituye la primera línea de tratamiento. Uso de ablandadores de heces, laxantes y agentes y agentes formadores de bolo  producto de ingerir al desayuno  de 25 a 30 gr de fibra por día asociada a un incremento de la ingesta de agua (2 litros/día). Esto es recomendado en todas las personas y sobretodo en embarazadas donde los niveles elevados de progesterona enlentecen el tránsito intestinal y provocan estreñimiento y fisuras anales.
  • Los baños de asiento con agua caliente durante 10 minutos ojala 2 a 3 veces por día reducen sustancialmente el dolor ano rectal de manera inmediata.
  • El uso tópico de nitratos tales como la nitroglicerina y los bloqueadores de los canales del calcio (BCC). El efecto principal de la nitroglicerina (nitratos) (donadores de oxido nítrico)  es relajar el esfínter esofágico interno. Lo recomendado es 0.1 a 0.2% de nitroglicerina  3 veces por día durante 6-8 semanas ojala 12 semanas.  Los estudios han demostrado una sanación total del 50% y alivio del dolor de manera significativa. Debe anotarse los efectos colaterales tales como dolor de cabeza e hipotensión ortos tatica. Un estudio demostró buenos resultados y reducción de los efectos adversos administrando dosis escalonadas o en crescendo. La otra opción son los BCC ya sea diltiazen al 2% o nifedipina 0.5% aplicado 2-3 veces por día durante 12 semanas, disminuyen la presión del EAI y el 88% de los pacientes sanan con diltiazen ungüento con menos efectos colaterales que los nitratos; no obstante puede presentarse  dermatitis perianal y rara vez dolor de cabeza. Pueden existir casos recurrentes y se pueden volver a tratar. Se puede combinar con lidocaína % para aliviar el dolor.
  • En caso de fracaso a los tratamientos con ungüentos locales la inyección con toxina botulínica (botox) es una opción. Esta relaja la hipertonicidad del EAI y facilita su sanación. Se han reportado ratas de hasta 60%-(0% de sanación. Las dosis varían desde 20,30 a 50UI. Viene en ampollas de 100-U , se diluye con SSN 0.9% a 10 U/ml. Y se inyecta dentro del EAI a ambos lados de la fisura colocando hasta 20Ude dosis total. El principal efecto colateral es equimosis en el sitio de punción y más raro incontinencia de gas (18%)  y de heces (0-5%) El efecto del tratamiento demora de 2-3 meses y en ocasiones se necesita repetir el tratamiento. Es menos invasivo que la cirugía con menor riesgo de incontinencia y se recomienda previo a considerar cirugía.
  • El tratamiento quirúrgico debe reservarse en aquellos casos de fisuras anales crónicas con síntomas recurrentes y cuyo tratamiento médico haya fracasado. La técnica quirúrgica más aceptada es la esfinterotomia interna lateral cura del 89%-95% de las fisuras anales; la completa sanación demora de 8-9 semanas de la cirugía. El principal efecto colateral es la incontinencia fecal cuyo riesgo es del 14% aproximadamente.

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