Hepatitis autoinmune. Endoscopia en Bogotá.

Es una causa de cirrosis y resulta de una interacción entre factores medio ambientales y una predisposición genética a desarrollarla. La buena respuesta a esteroides definitivamente inclina a pensar en su origen o apellido autoinmune.

Se puede presentar desde casos asintomáticos con hallazgo incidental de elevación de ALT en pruebas de rutina, hepatitis aguda, hepatitis crónica severa, hepatitis aguda con rápida progresión a cirrosis y cuadros agudos de hipertensión portal y cirrosis. Además se describen casos de síndromes de superposición con colangitis esclerosante primaria en individuos jóvenes. Después de trasplante hepático se puede presentar cuadros similar a hepatitis Autoinmune o hepatitis alloinmune más comunes en niños cursando con atresia biliar vistos también en adultos trasplantados con previa hepatitis autoinmune. ES más común en mujeres jóvenes no obstante en vista a todas las edades en ambos sexos y en todos las razas. Existen casos atípicos como los síndromes de superposición con  Cirrosis Biliar Primaria (CBP), Colangitis esclerosante primaria (CEP)  y aquellos con AMAS positivos persistentes pero que no tienen CBP. Además existen casos con daño de los ductos biliares pero sin evidencia de CBP o CEP.

Dentro del diagnóstico diferencial están: hepatitis viral aguda, enfermedad de Wilson, toxicidad  por drogas o hierbas

Diagnóstico.

Hallazgos en biopsias hepáticas de infiltración de células plasmáticas, cambios en conductos biliares  con ANAS positivos (anticuerpos antinucleres) o ASMA positivos (anti músculo liso), pero más importante elevación de niveles séricos de IgG, en ausencia  de hepatitis viral.

Tratamiento de la Hepatitis Autoinmune.

Una vez el diagnóstico ha sido realizado es importante educar al paciente sobre los beneficios del tratamiento y de los potenciales efectos colaterales. Si la hepatitis es controlada el paciente puede llevar una vida normal (con pocos precauciones) y las mujeres en edad reproductiva
pueden tener hijos el riesgo de un brote de hepatitis existe después del embarazo. No obstante debe aclarase que no todo paciente requiere tratamiento.
Aquellos pacientes con enfermedad asintomática inactiva y sin fibrosis o cirrosis pueden monitorizarse. Aquellos con  hepatitis severa y evidencia de falla hepática es poco el beneficio con inmunosupresores y deben incluirse en un programa de trasplante hepático. Existe un grupo de pacientes con hepatitis autoinmune quienes tienen una historia de episodios repetitivos de hepatitis y esto puede ocurrir incluso una vez el tratamiento ha sido instaurado con éxito y estando en la etapa de reducción de dosis; en éstos último caso es muy útil adicionar otra terapia a la de base con corticosteroides para reducir la posibilidad de una recaída.

La definición de remisión es determinada por tres factores.

  1. Ausencia de síntomas
  2. Normalización de los niveles séricos de ALT y
  3. Niveles séricos de  IgG normales
  • La Histología hepática demora al menos 6 meses para mejorar.

La duración del tratamiento con esteroides no está definida. Lo óptimo probablemente  es continuar con terapia mínima de mantenimiento (sea con esteroides o con azatioprina) durante por lo menos 2 años desde normalización de los niveles de ALT y IgG;  antes de considerar suspender el tratamiento.

La recaída es común después de suspender el tratamiento y ocurre  más a menudo si la duración del tratamiento ha sido menor de 2 años; por lo cual es importante monitorear al paciente una vez se haya terminado el tratamiento. La recaída es más común en los primeros años
después de suspender el tratamiento, pero en algunos casos se produce después de varios años. Si las recaídas ocurren múltiples veces es más factible el desarrollo posterior de cirrosis. El 30% de los pacientes debutan con un cuadro de cirrosis probablemente por cuadros de
repetitis de hepatitis en el pasado. A pesar de un tratamiento adecuado los cambios histopatológicos vistos en las biopsias hepáticas muestran  deterioro en cerca el 25% y en otro 25% la enfermedad puede reaparecer y en el 50% restante se estabilizará.

Síndromes de Sobre posición: Con CBP o CEP la respuesta a tratamiento  es menos buena. No existen pruebas randomizadas que apoyen el uso del ácido ursodesoxicólico  (UDCA); pero  el UDCA podría mejorar las pruebas hepáticas que determinan colestasis. los pacientes con         hepatitis Autoinmune con AMAS positivos podrían nunca desarrollar CBP. Algunos paciente con Hepatitis Autoinmune con conductos biliares normales al inicio  pueden desarrollar posteriormente CEP.

Bibliografia.

  1. Heathcote J. Treatment strategies fot autoimmune hepatitis. Am J Gastroenterology. 2006 Dec.; 101 (12 Suppl): S630-2
  2. Montano-Loza Aj. Carpenter H.A. Czaja Aj. Consequuence of treatment withdrawal in type 1 autoinmene hepatitis. Liver Int. 2007 May:  27(4):507-15
  3. AGA Institute Spring Post Graduate Course Syllabus. Mayo 30 – 31 2009 Mc. Cormick Place. Chicago. Il.  Pág 441-443.

Dr. Guillermo Segundo Pérez González MD. Gastroenterólogo. Médico Internista Bogotá.
Endoscopia Bogotá.Colombia.Tel.5203636-3806.

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