HEPATITIS C POBLACION DE RIESGO Y TRATAMIENTO ACTUAL

La infección crónica con el virus de la hepatitis C (HCV) es un problema de salud pública que afecta a 70 millones de personas en el mundo  equivalente al 1% de la población mundial. En una población seleccionada y de alto riesgo en un hospital localizado en Bogotá  Colombia  que remite pacientes de Cundinamarca  se estimo una prevalencia del 1.02%.  Se estima que los que presentan infección activa (crónica)   están en riesgo de desarrollar  a medio-largo plazo una cirrosis con las complicaciones asociadas a ella incluyendo un cáncer de hígado ó  hepatocelular el segundo más mortal en el ser humano . En la consulta de gastroenterología  existe un  porcentaje de infectados sobre todo mayores de 50 años que desconocen que lo están particularmente en hombres. La organización  mundial de la salud ( OMS )  estableció en el año 2015 y como meta al año 2030 una estrategia global  para conseguir su eliminación como problema de salud pública; que conseguirá una  reducción del  80% en las nuevas infecciones por VCH y del 65% en la mortalidad  por VHC; para esto se necesita de 4 (cuatro ) líneas  de acción :

1.   Cuantificar la magnitud de la hepatitis C

2.  Definir el acceso al tratamiento con antivirales de acción directa (AAD o DAA)

3.  Establecer mecanismos de coordinación para implantar la estrategia y

4.  fomentar el avance en el conocimiento de la prevención, diagnóstico y tratamiento de la hepatitis C mediante actuaciones

La tasa  de diagnóstico de la enfermedad en Bogotá no es todavía satisfactoria y el número de sujetos adultos que conocen que están infectados por el VHC se estima es no despreciable sumado a los diagnosticados que no se están tratando.  Existen unos grupos de pacientes vulnerables y en riesgo  de exclusión, como lo son los sujetos condenados a penas privativas o no de la libertad o personas que consumen drogas y los inmigrantes (dificultades de acceso al sistema de salud).

Personas a quienes debe descartarse infección con virus de la Hepatitis  C o Cribado

  • Mayores de 40 años
  • Pacientes con elevación a transaminasas o con enfermedad hepática aguda o crónica
  • Sujetos con riesgo elevado de infección con VHC por vía parenteral y /ó percutánea
  • Antecedentes de transfusión de sangre o hemoderivados anteriores a 1992
  • Antecedentes de cirugía, procedimientos invasivos o intervenciones odontológicas antes de la utilización de material de inyección de un solo uso (1980)
  • Pacientes sometidos en algún momento de hemodiálisis
  • Personas con antecedentes de tatuajes, piercings o procedimientos con instrumental punzante (manicure, pedicura, acupuntura, etc.) realizados sin la debida seguridad
  • Personal sanitario tras exposición accidental reconocida con material  biológico posiblemente infectado
  • Personas que compartan utensilios personales, como por ejemplo cepillos de dientes o cuchillas de afeitar
  • Personas con mayor probabilidad de infección por presentar un riesgo más elevado de infección por vía sexual :
  • Convivientes y parejas sexuales de personas infectadas por el  VHC
  • Personas que mantienen relaciones sexuales de riesgo sin protección , especialmente HSH
  • Trabajadores sexuales
  • Recién nacidos de madres infectadas  por VHC, a partir del 18 meses
  • Otros donde se debe descartar infección por VHC de forma sistemática:
  • Sujetos  que hayan estado internados en instituciones penitenciarias.
  • Sujetos condenados a penas no privativas de la libertad
  • Infectados por  VIH y/ó VHB
  • Pacientes con infecciones de trasmisión sexual, particularmente sífilis, gonococia, clamidia e infecciones por Mycoplasma genitalium, especialmente en localización anal.
  • Inmigrantes procedentes de países de alta prevalencia (Europa del este, en concreto Rumania, Asia central y Asia del este, áfrica y Oriente medio). La poblaciones de alta prevalencia mayor del 3% incluye países como: Rumania, Ucrania, Rusia y procedentes del África Subsahariana. El sur de Asia Pakistán y en Oriente medio, solo es importante la población egipcia.
  • Personas que consumen drogas por vía inhalada y comparten instrumental
  • Personas sin techo

Debe existir una estrategia de  diagnóstico en un solo paso (DUSP) de la hepatitis C que consiste un  Test de anticuerpos  seguido de una prueba de determinación de la viremia.

La Elastografía hepática de Transición o FibroScan o Elastosonografía es un método muy sensible y específico para diagnosticas los diferentes grados de fibrosis hepática y descartar cirrosis en los pacientes con infección crónica por virus de la hepatitis C.

La endoscopia digestiva alta con sedación permite descartar la presencia de várices esofágicas o de gastropatía hipertensiva portal.

La Ecografía Abdominal con Doppler color permite  determinar con exactitud signos indirectos de hipertensión portal como la dirección del flujo portal, la presencia de colaterales y el tamaño preciso del bazo en caso de existir hiper-esplenismo.

El tratamiento adecuado está indicado  en todos los pacientes infectados el cual evita la progresión de la enfermedad, impida la transmisión de la enfermedad, disminuye la mortalidad por cualquier causa, mejora la calidad de vida y la aparición de manifestaciones extra hepáticas, evitar el transplante hepático y reduce las nuevas infecciones.

La parición de los DAA, que alcanzan tasas de curación superiores al 97% ha convertido la eliminación del VHC en una posibilidad real con duración corta y tolerancia excelente. La curación de la infección o respuesta viral sostenida (RVS) es definida como la negativización de la viremiaen la semana 12 después del tratamiento; esta RVS se asocia o normalización de las pruebas de función hepática y una mejoría o desaparición de la necroinflamación y fibrosis hepática  en los pacientes sin cirrosis y en estos últimos disminuye el riesgo de eventos clínicos relacionados con la hepatopatía crónica.

La evaluación pre-tratamiento incluye la valoración del nivel de fibrosis hepática por métodos no invasivos como el Fibroscan® y es necesaria previo uso de combinaciones de antivirales para decidir la duración y es primordial para detectar los pacientes con fibrosis avanzada que requieran seguimiento a largo plazo una vez curados. La determinación del genotipo no se necesita para decidir el tratamiento si se utiliza combinaciones pangenotípicas pero ayuda a identificar reinfecciones de recidivas y a conocer la epidemiologia de la infección en ciertos escenarios por ejemplo brotes de hepatitis agudas.

Desde el año 2018  el tratamiento de cualquier paciente con infección por virus C debe basarse en la utilización de antivirales de acción directa sin interferon ni ribavirina.

Actualmente están disponibles tres regímenes  de combinación  antivirales de acción directal (DAA) dosis fijas pan-genotipos ( 3 genotipos) que incluyen :

  1. Sofosbuvir-velpatasvir
  2. Glecaprevir-pibrentasvir y
  3. Sofosbuvir-velpatasvir-voxilaprevir. (este régimen fue desarrollado como una segunda línea o un régimen de rescate para personas con falla virológica post terapia con DAA.

Las ventajas de los DAA desarrollados son :

  • Altas ratas de curabilidad (SVR mayor e igual a 95%) tanto para tratar pacientes que no an recibido nunca tratamiento (naive) como los que si hallan recibido y para todos los genotipos.
  • Duración corta de tratamiento por 8-12 semanas para terapia de primera línea (con 8 semanas de glecaprevir/pibrentasvir para tratamiento en individuos naive no cirróticos )
  • Administración oral de una dosis por día regímenes pan genómicos (sin rivabirina ) con  pocos o ningún efecto adverso
  • Extremadamente bajas ratas de resistencia.

La terapia con DAA es segura y efectiva en todas las poblaciones incluyendo  personas que se inyectan  Drogas ( PWID)  y personas con VIH positivas

La gran mayoría de estos regímenes demoran de 8 a 12 semanas de tratamiento y el seguimiento es importante y variable en cada  caso. Existe un pequeño porcentaje que no llegan a RVS y en esos casos debe valorarse el cumplimiento antes de  iniciar el retratamiento. Hoy en día son pocos los pacientes post transplante hepático que necesitan retratamiento pues ya habían sido tratados. En paciente con coinfección con VIH  deden revisarse las interacciones potenciales entre las terapias antirretrovirales y los AAD actuales antes  de iniciar un tratamiento. Los pacientes que presentan insuficiencia renal deben también tratarse de una manera especial teniendo en cuenta  el aclaramiento de creatinina

Las anteriores recomendaciones deben ser guidas por un profesional especializado idóneo preferiblemente un Hepatólogo.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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2. Javier Crespo , et al . Guía de  Práctica Clínica. Eliminación de la hepatitis C. Documento de posicionamiento de la Asociación Española para el estudio del hígado (AEEH ).Gastroenterol Hepatol. 2019 ; 42(9): 579-592

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4. Guía AEEH de tratamiento de la infección por virus de la Hepatitis C 2018.Dr. Jose Luis Calleja et al .

5. EASL . Recomendations on Treatment of Hepatitis C 2018 . Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu: EuropeanAssociation for the Study Of the Liver. J Hepatol. 2018 Apr 9 . pii: S0168-8278 (18)31068-8.

6. Dr Juliam David Martínez el tal . Determinación de la prevalencia de hepatitis C mediante la prueba rápida. Bioline HCV en una población de Alto Riesgo. Rev Colombiana de Gastroenterologia /30(3)2015,

7. DR Oscar Santos et al . Genotipos crculantes de virus de la hepatitis C en Colombia . Biomedica 2017; 37pag 22-27

DR: GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ. Médico Internista- Gastroenterólogo. Bogotá– Colombia.

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