INFECCION CON COVID-19 CON SINTOMAS DIGESTIVOS

Varias manifestaciones clínicas entre ellas síntomas digestivos han sido frecuentemente reportadas en pacientes infectados con el  virus COVID 19 desde el inicio de la enfermedad en China en diciembre del 2019. El COVID-19 es un virus pesado RNA perteneciente a Coronavirus SARS /MERS detectado el 8 de diciembre del año 2019 en Wuhan China y ahora en Bogotá Colombia  que produce en el 14% de los pacientes infectados una afección pulmonar (SDRA) Y/ó cardiaca severa que lleva a hospitalización con soporte ventilatorio en UCI ( unidad de cuidados intensivos )  con tasas de mortalidad  del 1% al 5% lo cual colapsa los sistemas de salud de países desarrollados y amenaza hacerlo más rápido en nuestros países. Virus RNA de propagación exponencial  (un paciente infectado puede trasmitir la enfermedad a otros 3)   se calculo en China una duplicación de casos cada 7.2 días y de acuerdo a los mecanismos de aislamiento.

En un estudio multicéntrico de corte seccional realizado en la provincia de Hubei China en donde se incluyeron 204 pacientes confirmados para COVID-19 quienes se presentaron a 3 hospitales desde el 18 de enero al 28 de febrero del 2020  y seguidos hasta el 18 de marzo de 2020; en los cuales a todos se les  confirmo en tiempo real con PCR ( reacción en cadena de la polimerasa para detectar RNA del virus) se les analizo las características clínicas, laboratorio, datos personales y tratamiento. De estos pacientes el promedio de edad  fue de 52.9 años (SD+o -16) incluidos 107 hombres y 97 mujeres. Aunque la mayoría de los pacientes se presentaron al hospital con fiebre síntomas respiratorios, se estableció que el 50.5% en promedio reportaron síntomas digestivos en ocasiones son motivo de consulta de gastroenterólogos incluyendo:

  • Pérdida del apetito (anorexia ) 78.6%
  • Diarrea 34%
  • Vómito 3.9%
  • Dolor abdominal 1.9%

Los pacientes con síntomas digestivos presentan mayor estancia hospitalaria desde su ingreso (9.0 días vs 7.3 días); incluso en 6 casos (5.6%)  tuvieron síntomas digestivos   y ningún síntoma respiratorio. Cuando la enfermedad es más severa los síntomas digestivos son más pronunciados.

Los pacientes con síntomas digestivos poseen un nivel de enzimas hepáticas en especial de aminotransferasas más elevados, además recuento de monocitos más bajo, mayor prolongación de los tiempos de coagulación y reciben más tratamientos antimicrobianos que aquellos sin síntomas digestivos.

El SARS-CoV-2 (COVID-19) es similar al SARS-CoV y puede invadir el cuerpo humano uniéndose  al receptor de la enzima 2 convertidora de angiotensina (ACE-2) , lo cual causa daño del tejido hepático por sobre regulación de la expresión de ACE-2 en el tejido del hígado causando proliferación compensatoria de hepatocitos (células hepáticas ) derivadas desde  las células de los conductillos biliares. Secundariamente el virus  directa o indirectamente daña el sistema digestivo a través de respuesta inflamatoria. La reacción en cadena de los factores inflamatorios y de la viremia  puede  dañar el sistema digestivo.

Es aceptado  que la transmisión del  coronavirus humano  y la patogénesis depende principalmente  de la interacción de: adherencia del virus, reconocimiento del receptor, clivaje y fusión de membrana de la proteasa y que esta  se una al receptor (S-protein) o glicoproteína spike transmenbrana al receptor (ACE-2), y  a la proteína serina transmenbrana del huésped (TMPRSS), con unión de afinidad del COVID-19 cerca del 73% del SARS–Co V.

Varias células en el ser humano pueden expresar  los receptores ACE-2 como las células AT2 del pulmón y el sistema gastrointestinal

Varios estudios han detectado los ácidos nucleídos virales en las heces y en saliva de los pacientes infectados  hasta en más del  53.4%. El virus enteropatico puede producir daño directo de los enterocitos y de la mucosa intestinal y provocar las molestias digestivas aunque se necesitan estudios adicionales para confirmar esta hipótesis.

Por lo anterior la endoscopia de vías digestivas altas y la colonoscopia total con o sin sedación se consideran procedimientos de alto riesgo de exposición y contaminación por lo cual en medio de la Pandemia no deben realizarse a menos que sean por urgencia y estrictamente necesario.

¿Qué síntomas puede presentar el COVID19?

  • Incubación 4 días (2-7 días )
  • Pérdida de la capacidad de percibir los olores y/ó los sabores ( Subclínica uno de los primeros síntomas ya el paciente puede ser infectante)
  • Fiebre 88% ( si persiste más de 72 horas o difícil control mal pronóstico )
  • Tos seca 60-80%
  • Dificultad para respirar (Disnea) 35-50% (ALARMA )
  • Mialgias 28%
  • Cefalea 6-8%
  • Disminución sutil de la agudeza visual

Síntomas Digestivos (pueden presentarse incluso sin síntomas pulmonares)

  • Pérdida de apetito ( anorexia ) 78%
  • Diarrea 36%
  • Vómito 3.9%
  • Dolor Abdominal 1.9 % ( Puede ser difuso o Dolor o molestias  en hipocondrio derecho por intestinal ó afección hepática )

En la mayoría de los casos puede cursar sin manifestaciones aparentes o Subclínica como pérdida de la percepción de los olores ( Anosmia) o de los sabores (Disgeusia); estos síntomas a los que se las ha prestado poca atención son importantes indagar ya que aunque no sean exclusivos en esta época de pandemia deben llamar la atención pues estos pacientes pueden trasmitir la enfermedad y deben realizárseles pruebas diagnósticas para detectar el virus en las secreciones nasales o saliva y determinar los anticuerpos IgM o IgG en sangre los positivos deben aislarse. Si lo anterior se asocia con el nexo epidemiológico (haber estado en contacto con personas de riesgo o aquellas que hayan venido de países afectados  como España, Italia, EEUU) refuerzan la sospecha y conllevan a aislamiento voluntario durante 14 a 20 días.

Hallazgos al examen físico que se asocian a compromiso SEVERO  (Se recomienda realizarlo con vestido médico de alta protección):

  • Crepitantes (ruidos al final de la inspiración denota afección alveolar o compromiso pulmonar severo); aún se la radiografía de Tórax no muestre nada o poca infiltración. Puede ser un criterio de hospitalización.
  • Dificultad respiratoria (Disnea) : tiempo de aparición : 5-10 días
  • Tiempo de aparición del síndrome de  distres respiratorio del adulto  (SDRA) : 8-14 días

¿COMO SE DIAGNOSTICA el COVID19?

Se considera una enfermedad viral de trasmisión comunitaria sostenida todo paciente sospechoso o de cribado este o no hospitalizado incluyendo personal médico y/ó paramédico incluyendo socio sanitario

  • Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar RNA del virus en secreción nasal o laríngea (muestra con guisopo).  Y en la saliva. (se han detectado RNS viral COVID-19 en las heces aunque no es necesario realizar cribado de estas secreciones)
  • Determinación de anticuerpo IgM (Infección aguda ) o IgG (Infección subaguda o crónica asociada a inmunidad) en sangre

Es muy importante tener en cuenta que las pruebas de PCR de detección del virus pueden tener falsos negativos dependiendo de la calidad de la muestra.

Una vez un individuo es diagnosticado positivo debe realizársele seguimiento de trazabilidad a los contactos cercanos y a su vez a la cadena de contacto de los contactos y colocarlos en aislamiento de 14 días para frenar la propagación exponencial de la infección y los picos infecciosos que colapsan el sistema de salud.

Pruebas de Laboratorio iniciales y cada 3 días según evolución de cada caso:

  • Hemograma  hallazgos típicos : LINFOPENIA 83% ( valor de mal pronóstico si se mantiene en el tiempo ); Trombocitopenia 36%
  • PCR  elevada ( si se mantiene alta mayor riesgo de enfermedad grave )
  • Elevación de transaminasas
  • LDH elevada ( Pronostico )
  • CK elevada ( mialgias, pronostico )
  • Troponina elevada ( en fase avanzada  sugiere miocarditis )
  • Dímero D elevado
  • Uro análisis al ingreso
  • Antígeno de neumococo ( ingreso)
  • Antígeno de legionella ( ingreso )

Estrategias de contención y/ó aplanamiento del pico infeccioso:

Medidas Iniciales o FASE I:

1. Prohibición de ingreso de extranjeros al País y/o nacionales que vivan en el exterior en países foco;  cierre de fronteras Aislamiento preventivo voluntario

2. Cuarentena por 14 días a procedentes de países con propagación inicial (hoy en casi todos los países)

3. Prohibición de reuniones o eventos de más de 10 personas

4. Cuarentena para mayores de 70 años

5. Cierre de universidades y escuelas. Educación Online

6. Mantener distanciamiento social se recomienda 2 metros interpersonales

7. Medidas de protección personal individual: lavado de manos con abundante agua y jabón cumpliendo los 5 momentos reglamentarios por OMS

8. Uso de tapabocas (en casos donde el riesgo de contagio es leve moderado y situaciones de exposición intermedias incluye personal médico y para médico)

Medidas Intermedias de Cuarentena permanente con ciertas exclusiones o FASE II:

9. Cuarentena permanente obligatoria y ó extendida (política de gobierno)

10. Cuarentena permanente obligatoria con muy pocas exclusiones

Observación: los resultados de estas medidas dependen del momento en que se apliquen y del cumplimiento de cada persona.

La solución a la pandemia en Colombia y en el mundo entero requiere del entendimiento y educación de toda la población, no solo  de la atención en los hospitales para evitar el colapso de estos  de acuerdo a la experiencia Italiana  (Bérgamo) que se dirige a la cuarentena de la población, aislamiento y manejo en casa de los casos sospechosos e infectados y evitar el máximo el traslado a hospitales. El cuidado en casa y evitar el traslado innecesario a hospitales mediante la atención por Telemedicina o online, el uso de  terapia de oxígeno domiciliario temprano , pulso-oxímetros y nutrición puede administrarse en casa a los pacientes convalecientes con adecuado aislamiento domiciliario , esta estrategia descongestiona los servicios de urgencia y cuidados intensivos que deben enfocarse a los casos severos y además ayuda a disminuir los contagios, protege a los pacientes que presenten otras patologías y a los trabajadores de la salud  disminuyendo el uso de elementos de protección personal reservándolos para  los médicos y paramédicos  que se exponen a diario. El distanciamiento social redujo la trasmisión  en China  en cerca del 60%.Pero pueden verse picos adicionales cuando la población se relaja para evitar el impacto económico. (4). Es necesario un plan a largo plazo para prepararnos a la próxima pandemia

Las medidas de prevención de infección deben implementarse masivamente en no solo las casas sino también en los vehículos de transporte como ambulancias y vehículos particulares. En los hospitales deben reservarse pabellones separados y exclusivos separados de las áreas libres de virus.

Bibliografia:

1. Jinyang Gu, Gu J. Han B, Et Al. J, COVID -19 : Gastrointestinal manifestations and potencial fecal-oral Transmission, Gastroenterology (20 »9, doi : https//dol.org/1. 1053 /j-gastro.2020.02.054 .Accepte Date : 26 Feb. 2020. Réf. Y GAST 632530et al .Journal Pre-proof.

2. IBAN PLAZA IZURIETA. COVID 19 CHULETA pdf . Madrid España . Marzo 2020.

3. Qun Li, M Med Et Al . Early Transmission  Dynamics in Wuhan , China , of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia. The New Eng Journal of  Medicine. March 26, 2020 . pag 1199-1207.

4. By Mirco Nacoti , MD ,ndrea Ciocca , Meng Angelo Giupponi, MD Et Al .March 21 , 2020 El Al the Epicenter of the Covid-19 Pandemic and Humanitarian Crises in Italy : Changing Perspectives on Preparation and Mitigation. NEJM March 27 2020. Updates on the Covid-19 pandemic from the NEJM Group. Covid-19 Briefing.

DR GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ Médico Internista –Gastroenterólogo

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