INTESTINO IRRITABLE Y ALTERACION DE LA FLORA INTESTINAL EN BOGOTA
En el intestino irritable se presenta alteración en la flora intestinal muchas veces influenciada por infecciones intestinales previas ya sean bacterianas o virales que parecen en muchos casos tener este antecedente.
¿ Qué es el síndrome de intestino Irritable ?
Es un desorden gastrointestinal funcional acompañada de un número de condiciones del tipo trastornos funcionales más que un daño estructural. Se caracteriza por dolor abdominal combinado con un cambio no predecible del hábito gastrointestinal que oscila entre estreñimiento, diarrea o alternado ambas molestias. La realización de una colonoscopia en Bogotá es útil en descartar patología orgánica asociada sobre todo si los pacientes presentan signos de alarma (pérdida de peso , sangrado digestivo ó anemia ). La colonoscopia con sedación en Bogotá además es útil cuando el síndrome de intestino irritable se presenta después de los 35 años de edad .
¿Qué tan frecuente es el Síndrome de intestino irritable ?
El síndrome de intestino irritable afecta entre el 10% al 15% de la población. Constituye una de las enfermedades más comunes en la consulta de gastroenterología en Bogotá vistas por gastroenterólogos.
¿Cuántos tipos de Síndrome de intestino Irritable existen?
Se clasifican arbitrariamente en tres tipos : IBS con constipación ( IBS-C ) , IBS con diarrea (IBS-d) y IBS con alternancia de estreñimiento o diarrea ( IBS-M )
¿Que causa el Síndrome de intestino Irritable ?
La fisiopatología del intestino irritable (IBS) es poco entendida pero se ha sugerido como mecanismos causales una disfunción autonómica, hipersensibilidad viscelal, inflamación de bajo grado y una disbiosis o alteración de la flora intestinal. Existe fuerte evidencia clínica que los síntomas del intestino irritable apareceden después de una infección gastrointestinal, posiblemente como resultado de un disturbio o disbalance de la microbiota intestinal. En particular se ha descrito después de infecciones con Campylobacter jejuni y con Clostridium difficile (CDI ) como también con gastroenteritis viral, pero probablemente estos pueden ser gatillo de algún tipo de infección gastrointestinal. Además los síntomas han sido descritos después de terapia antibiótica en aproximadamente el 30% de los pacientes con IBS; es especial cuando son de uso prolongado.
¿Cuales son los tratamientos más nuevos del Síndrome de intestino Irritable ?
Paradójicamente algunos antibióticos han mostrado mejoría de los síntomas de Intestino Irritable por ejemplo la rifaximina de amplio espectro y no absorbible; ha demostrado eficacia sostenida en pacientes con la variedad diarrea o mixta en varios estudios. El uso de la rifaximina fue basado inicialmente en la hipótesis que algunos pacientes con intestino irritable tenían sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (SIBO ) . No obstante el papel del SIBO en IBS es sin enbargo controvertido y no es claro si lo origina o es secundario a un problema de dismotilidad asociada con IBS . Las técnicas utilizadas para identificar SIBO (Test de aliento espirado con lactulosa ) pueden ser útiles pero varían de acuerdo a si el transito intestinal es lento ó rápido y es mejor utilizar un solo sustrato en la prueba como es la lactulosa.
Es interesante como se ha intensificado resultados que evidencia que el microbioma en pacientes con IBS puede ser ANORMAL cuando se compara con controles sanos, lo a menudo llamado disbiosis. Análisis de la microbiota han aportado diferencian en cantidad y calidad en la microbiota intestinal de pacientes sanos comparados con IBS; no obstante también se han encontrado ésas alteraciones en individuos de la población sano sin IBS lo cual dificulta la comparación de estas dos poblaciones. Existe una variedad de factores internos y externos involucrados en determinar la composición final de la microbiota intestinal en un individuo en particular para determinar si es sana o no. Adicionalmente existen reportes de inflamación de bajo grado presentes en biopsias de pacientes con IBS Si esta inflamación es provocada por infecciones previas o si están vinculadas a la disbiosis no está claro .
En los últimos años se ha enfocado el tratamiento no a tratar los síntomas sino la causa y como la disbiosis es una la manipulación de la flora intestinal ha sido en enfoque terapéutico reciente más atractivo. Se ha intentado modificar la flora intestinal utilizando antibióticos y probióticos en el manejo del IBS.
Una dieta baja en oligosacaridos fermentables (FODMAP) es una intervención popular que reduce los síntomas en un 75% de los pacientes; recientes estudios han encontrado una reducción en la diversidad de bacterias y en la abundancia de estas llevando esta dieta. La dieta FODMAP debe estar enfocada en disminuir los síntomas pero no es recomendada de manera permanente. Inevitablemente, la restricción FODMAP conduce a una baja ingesta de fibra dietética y se ha sugerido que el pan de centeno, que es bajo en FODMAPs, puede ser una forma aumentar la fibra dietética en aquellas personas que reacionan a relajar la dieta . La evidencia continúa para acumular que una dieta baja de FODMAP es beneficiosa en el SII, pero no está claro si se trata de los cambios microbianos asociados con esta dieta que conducen a la mejora de los síntomas.
Otros mecanismos por los cuales FODMAP restricción pueden mejorar los síntomas incluyen un efecto Histamina o ácidos grasos de cadena corta. Grado bajo Inflamación de la mucosa se ha implicado en la fisiopatología del SII. La histamina es un mediador inflamatorio y niveles de este neurotransmisor Han demostrado disminuir después de Una dieta baja FODMAP [14 & ]. Además, los autores Perfiló la microbiota intestinal y reportó un aumento En la riqueza y diversidad de las Actinobacterias FODMAP grupo de restricción. Un nuevo estudio demostró Una reducción en el número de Ácidos grasos siguiendo FODMAP restricción [15]. Estas se producen después de la fermentación de Fibra, y se sugiere disminuir el tiempo de tránsito, Una observación que fue apoyada por una mayor En pacientes con IBS-D
¿QUÉ UTILIDAD TIENEN LOS PREBIOTICOS EN EL SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE ?
Son definidos como ingredientes de alimentos no digeribles , los cuales tienen efectos benéficos en el huésped debido a estimulación selectiva del crecimiento de un número limitado de bacterias del colon. En consecuencia no sorprende que su potencial terapéutico en IBS haya sido explorado. Sin embargo algunos prebióticos se parecen a la dieta FODMAPs y esto no debe ser tonado en consideración. Una investigación en particular realizada con la goma guar hidrolizada, la cual es conocida por incrementar el número de bifidobacilos, lactobacilos spp y ácidos grasos de cadena corta, estableció mejoría significativa en la distensión abdominal siguiente al tratamiento. No obstante no humo diferencias significativas establecidas en la puntuación de dolor, frecuencia de defecaciones o calidad en general de vida siguiente al tratamiento.
Un reciente estudio que evaluó el efecto potencial de fructo-oligosacaridos de cadena corta ( scFOS) en pacientes con IBS que tenían hipersensibilidad visceral el autor estableció que estos productos mejoraban la ansiedad pero solo como resultado en una reducción en la hipersensibilidad visceral en el subgrupo de constipación.. Adicionalmente un análisis de la microbiota fecal demostró un incremento en el número de bifidobacterias seguida al tratamiento cuando se comparo con el grupo placebo.
¿QUÉ UTILIDAD TIENEN LOS PROBIOTICOS EN EL SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE ?
La manipulación de la microbiota utilizando probióticos en la consulta de gastroenterología en pacientes con IBS ha sido valorada en cerca de 30 estudios controlados y randomizados. Existe algunas diferencias entre diferentes preparaciones de probióticos; lo cual varia con la formulación, algunos contienen solo organismos, y otros múltiples organismos, En metanálisis demostró un efecto positivo para los pacientes con IBS, aunque el uso de este tipo de análisis para probióticos debe ser tratado con cuidado. Esto es debido a que las preparaciones de probióticos pueden exhibir un gran rando de actividades dependiendo de que organismos contienen. Se necesitan estudios adicionales para identificar el mejor tratamiento para un paciente en particular.
Un estudio de investigación con el Bacilo coagulans MTCC 5856 estableció mejoría en los síntomas de IBS incluyendo dolor abdominal , diarrea,y distensión en pacientes con la forma diarreica de esta condición. Se cree que los productos que aumentes los ácidos grasos libres pueden mejorar el transito intestinal y por ende el estreñimiento o constipación en pacientes que lo padecen.
Un estudio investigo el efecto del Lactobacillus casei Shirota y otro investitigo unas mezcla de lactobacullus aciddofilus, rhamnosus, Bifidobacullos breve , actis longus y streptococos thermophilus y ambos estudios fallaron en mostrar efecto significativo para mejorar esta condición por lo cual no todos los probióticos son efectivos en esta condición particular .
¿Qué antibióticos son necesarios para tratar el Intestino Irritable?
El debate acerca del papel potencial de los antibióticos en el tratamiento del Sindrome de Intestino Irritable continua; el estudio TARGET III investigo el uso por largo tiempo de rifaximina en pacientes con IBS. Los autores establecieron de que el 64% de los respondedores iniciales a un ciclo durante 15 dias con rifaximina desarrollaron recurrencia de los síntomas de IBS durante las 18 semanas siguientes. Adicionalmente las ratas de respuesta a retratamiento con rifaximina demostraron porcentajes de respuesta similares al tratamiento inicial. Sin embargo existen todavía algunas reservas hacerca del uso repetitivo de rifaximina y si esta respuesta se mantiene después de múltiples tratamientos. La posibilidad de resistencia microbiana e infección con Clostridium Difficile también necesitan ser tomados en cuenta cuando es considerado continuar con retratamientos. Adicionalmente la ganancia de respuesta al tratamiento reportada con la rifaximina comparada a placebo es solamente del 9% y su mayor utilidad es identificar aquellos pacientes quienes obtienen los beneficios mayores para este tratamiento. El tratamiento con rifaximina debe ser reservado para pacientes con SIBO (sobrecrecimiento bacteriano ) documentado . Analisis de cohorte retrospectivos sugieren que los pacientes con IBS deben ser seleccionados para tratamiento con antibióticos siempre y cuando tengan niveles de hidrógeno espirado elevados en los test de hidrogeno espirado con lactulosa y niveles elevados de metano. Un estudio que evaluó el uso de rifaximina en pacientes con IBS quienes dieron negativa la prueba de Test de hidrogeno espirado con lactulosa para SIBO parecían mostrar un tiempo de transito colónico incrementado en aquellos sin constipación, lo cual se acompaño por un incremento en la totalidad de la diversidad bacteriana. Este hallazgo inexplicable de un incremento en la diversidad bacteriana, seguido de la administración de antibióticos de amplio expectro, merece más investigación para ser confirmado.
El papel del uso de antibióticos en el tratamiento del IBS permanece controvertido. No obstante en aquellos pacientes con un Test de hidrógeno espirado con lactulosa positivo,el tratamiento antibiótico con un curso de rifaximina puede ser benéfico.
¿Qué son los simbióticos?
Son una combinación de prebióticos y probióticos ; los estudios realizados parecen determinar que los prebióticos tienen un impacto sobre la flora.
¿Trasplante de materia fecal y síndrome de intestino delgado?
Existe reporte de casos que sugieren que el FMT es benéfico en el tratamiento de IBS refractario. Halvoet et al reporto el uso de FMT en una serie de casos de 12 pacientes con IBS-D, con 75% de mejoría y un alivio global de molestias incluyendo la distensión abdominal a la semana 12 post trasplante de materia fecal. Estos pacientes reportaron mejoría del dolor abdominal, distensión, flatulencia y de la calidad de vida. Los pacientes seguidos a un año se sostenían en la mejoría de los síntomas. Existe algunas dudas como la seguridad del material del donador así como la dosis y la mejor ruta de administración. Es probable de que el trasplante de materia fecal tenga uso en las variantes más severas de Intestino Irritable.
Bibliografia
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DR. GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ M . Internista-Gastroenterologo. Febrero 2017. Bogotá-Colombia.
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