MANEJO ENDOSCÓPICO DE LAS ESTENOSIS ESOFÁGICAS POR ENDOSCOPIA EN BOGOTA

¿Qué es una estenosis esofágica ?

La estenosis consiste en una disminución o estrechez de la luz del esófago y es observada con alguna frecuencia cuando se realiza endoscopia digestiva alta en Bogotá; dichas estenosis se manifiestan clínicamente con disfagia o dificultad para tragar y pueden ser concéntricas o excéntricas ( o asimétricas ) ; estas últimas comúnmente ocasionadas por malignidades.

Las estenosis esofágicas  pueden ser causadas por lesiones benignas y malignas. Se provoca disfagia (dificultad para tragar)  cuando la estrechez supera al 50% de la luz esofágica. Algunas estenosis son tratadas  con procedimiento mínimamente invasivos , pero otras son  reincidentes y refractarias  a las terapias endoscópicas  agresivas.

¿Cuáles son las causas de estenosis esofágicas Benignas ?

Existen muchas causas entre las más comunes están : Estenosis péptica o secundarias a esofagitis péptica , anillo de schatzki, esofagitis eosinofílica, estenosis causadas por daño inducido por medicinas , estenosis por ingesta de cáusticos, las estenosis secundarias a anastomosis cirugías ), y las estenosis secundarias a cáncer de esófago o del cardias.

Estenosis esofágica péptica: También conocida como la asociada a reflujo ácido. Se tratan con  uso combinado de terapia supresora de ácido y dilatación esofágica. En casos refractarios  de estenosis péptica esofágica la inyección de esteroides en la estenosis disminuye la necesidad de las dilataciones e incrementa el tiempo entre las dilataciones. Se pueden utilizar dilatadores neumáticos con balones (TTS)  o bugías; ambas mejoran la disfagia pero el efecto es más duradero cuando se utiliza balones.

Anillo de Scatzki: son anillos circunsferenciales membranosos benignos asociados a esofagictis péptica y a esofagitis eosinofílica ( Alergia alimenticia ) (eoE). La terapia supresora de ácido como el tratamiento del compoente de alergia a limentos ayuda a mejorar la disfagia ; no obstante en los casos severos se utiliza dilataciones con bugias o balones. En ocasiones puede utilizarse  la escisión o corte del anillo  con una aguja bisturí endoscópico, pinza jumbo, argón plasma e incluso  asas de polipectomia.

Esofagitis eosinofílica:  la mayoría de estos pacientes disfagia esofágica que se manifiesta como atragantamiento de los alimentos , la mayoría mejoran con terapia supresora ácida con IBP y con esteroides tópicos como budesonida o fluticasone. Los casos severos pueden llegar a necesitar dilataciones.

Estenosis esofágica secundaria a daño por medicamentos:  Las píldoras  pueden transitar lento en pacientes con estenosis esofágica y pobre motilidad y en pacientes  que toman medicamentos en posición acostada y luego de tomarlas se acuestan. En ocasiones  el arco aórtico o los cuerpos vértebrales pueden dificultar el pasaje de las píldoras desencadenando un daño de la mucosa y estenosis. Los antibióticos, suplementos de potasio, quinidina, bisfosfonatos, pueden causar daño de mucosa  y estenosis asociadas. En general el daño por píldoras rara vez provoca formación de estenosis crónica. La situación se resuelve en ocasiones con endoscopia y uso de IBP ; lo cual resuelve los síntomas .

Estenosis esofágicas Malignas: Se definie como la disfagia secundaria a una obstrucción parcial o tal por un cáncer. Más de la mitad de los paciente con cáncer esofágico presentan ya sea en estadío avanzado local o en estado de metástasis estenosis . Típicamente se presentan con disfagia que progresa a medida de que avanza la enfermedad. El tratamiento de la disfagia es requerido principalmente  bajo 2 circunstancias:  en aquellos con enfermedad metastásica y en los de enfermedad localmente avanzada quienes van a recibir quimioradioterapia adyuvante antes de una cirugía curativa. Los objeticos son  aliviar los síntomas de disfagia, mantener la via oral, disminuir la pérdida de peso, disminuir la estancia hospitalaria y mejorar la calidad de vida. Las terapias usadas para tratar  la disfagia por cáncer incluye  dilatación con bugías( Savary-Gilliard) o balones, el uso de  energía térmica ( ND YAG Laser, argón plasma), laser que induzca daño fotoquímico y stent esofágicos. Las dilataciones producen beneficio corto en pacientes con disfagia con  malignidades. El láser aunque efectivo es raramente utilizado al igual que la terapia fotodinámica y el argón plasma.

Stents Esofágicos : los stents  esofágicos constituyen la primera herramienta utilizada  para aliviar la disfagia en pacientes con cáncer esofágico  no resecable y en aquellos  con corta expectativa de vida. Otras  condiciones malignas  que se necefician son aquellos con compresión extrínseca desde cáncer de pulmon, cáncer metastásico ó enfermedad metastásica. Las principales ventajas  de la terapia con stents incluyen la inserción del dispositivo en casi todos los casos, rápido alivio de la disfagia (24-48 horas ), una baja frecuencia de eventos adversos, y un costo  aceptable del tratamiento . Las desventajas  de la terapia con stents son recurrencia de la disfagia en un tercio de los pacientes y la aparición de eventos adversos incluyendo dolor, sangrado y formación de  fistulas. Aunque la mayoría de los stents se colocan  en los tercios medio y distal del esófago a través de la unión gastroesofágica, la inserción en el esófago proximal es ahora considerada igualmente efectiva y la lesión debe estar localizada a 2 cm distal al esfínter esofágico superior.

 

Bibliografía

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  1. GUILLERMO PEREZ GONZALEZ MEDICO GASTROENTEROLOGO ENDOSCOPISTA . Agosto 13 de 2017. Consultorio CR 23 #124-87 206 Torre 2 Bogotá – Colombia

 

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