PANCREATITIS AGUDA REINICIDENTE O RECIDIVANTE
En la consulta de gastroenterología en Bogota, la determinación de las causas de pancreatitis aguda no es usualmente difícil. Las causas más comunes de pancreatitis aguda es el abuso de la ingesta de alcohol y la enfermedad litiásica de la vía biliar. Estas causas suman el 60-80% de los casos. Los medicamentos, infecciones, trastornos metabólicos, traumas, tóxicas, hereditarias, pos CPRE, pos-operatorios, etc. causan de un 10-20% restantes. En los anteriores casos la relación entre la causa de episodio y la pancreatitis es generalmente claro. No obstante a pesar de una historia clínica cuidadosa, examen físico, pruebas de laboratorio y estudios radiológicos convencionales como ultrasonido y TAC de abdomen a doble contraste, la causa de la pancreatitis aguda no es identificada en el 10-30% de los pacientes; los cuales son catalogados como casos de pancreatitis aguda idiopáticas. Cuando los pacientes presentan más de un episodios de pancreatitis idiopática son catalogados como pancreatitis recurrente aguda idiopática (IARP o PAIR) La evaluación y tratamiento de éstos pacientes es muy importante ya que más del 50% de los pacientes con PARI no tratados experimentan episodios recurrentes que conllevan a morbi-mortalidad elevada entre ellas a pancreatitis crónica.
Características diagnósticas que optimizan la ERCP (CPRE), Ultrasonido endoscòpico (EUS) (USE) y MRCP (CPRM).Existe dos preocupaciones mayores la primera es que el paciente puede tener una enfermedad de base la cual puede provocar episodios agudos repetitivos de pancreatitis a menos que la causa sea identificada y tratada adecuadamente.
La pancreatitis aguda recurre del 33% al 67% de los pacientes con enfermedad de la vía biliar cuando ésta no es diagnosticada y tratada. Similarmente, otros trastornos anatómicos o funcionales del árbol biliar pueden predisponer a los pacientes a episodios recurrentes de pancreatitis. La segunda preocupación es que la pancreatitis puede estar relacionada a un tumor. Como consecuencia la CPRE, USE y CPRM juegan un papel central en la evaluación y tratamiento de los pacientes con PRAI.
Colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE). Existen un número de causas potenciales de PRAI que pueden ser diagnosticadas y potencialmente tratadas por CPRE y técnicas ancinares; estas incluyen:
- Endoscopia de tamizaje. Tumores ampollares y mucinosos papilares e intraductales.
- Ultrasonido intraductal y ductografía. Cálculos de los conductos biliares. Anomalías o anormalidades de los conductos pancreáticos y biliares. Pancreatitis crónica y tumores.
- Manometría del esfínter de Oddi. Disfunción del esfínter de Oddi.
- Aspiración de cristales biliares. Microlitiasis
Aunque existen ganancias potenciales en realizar la CPRE 8 identificación y tratamiento de la causa y prevención de otro episodio de pancreatitis aguda); existe también potenciales efectos adversos para el paciente y para el sistema de salud como un todo (el rendimiento inapropiado del procedimiento y sus complicaciones). La sincronización de la CPRE en los pacientes con PAI es controvertida.
El 10 % de los pacientes con PAI presentaban recurrencia a un año; el 17% a los 2 años y el 25% a los 6 años.
El USE (ultrasonido endoscópico) y CPRM han asumido el papel central en la evaluación de los pacientes con PAI y PAIR debido a su exactitud diagnóstica elevada y a su baja morbilidad. El uso de secretina tanto en USE óm CPRM ha mejorado aún más el rendimiento diagnóstico para identificar causas estructurales subyacentes en PAI. Los resultados de US y CPRM pueden dirigir una terapia alternativa (Por ejemplo colecistectomía para microlitiasis) y evitar la necesidad de CPRE invasiva. Las limitaciones de estos dos procedimientos es que ninguno ofrece alternativas como tratamiento que al final es probable se necesite. La CPRE es utilizada actualmente como la siguiente opción después que USE o CPRM sean normales o no reporten datos; para lo cual debe combinarse con la manometría del esfínter de Oddi.
En la consulta de gastroenterología nuestro enfoque para evaluar los pacientes con Pancreatitis Aguda Idiopática (PAI) y PAIR (PAI-recurrente) es realizar USE y/o CPRM. En los pacientes con 40 o más años en quienes los resultados son negativos o no concluyentes el paso a seguir es realizar una CPRE con manometría del esfínter de Oddi y análisis al microscopio de la bilis (Citología y microcristales) cuando la vesícula esta in situ después del primer episodio de pancreatitis. En el estudio de Choudari y colegas el 21% de los pacientes de 40-60 años y el 25% de los mayores de 60 años tenían un tumor como causa de la pancreatitis en contraste con solo el 3% para los menores de 40 años.
ENFERMEDAD LITIASICA BILIAR OCULTA:
La microlitiasis de la vía biliar es una causa común de Pancreatitis aguda idiopática (PAI). Del 25-30% de los pacientes con PAI presentan microlitiasis vesicular .El diagnóstico se realiza con el análisis microscópico de la bilis con evidencia de cálculos o de barro biliar en el Ultrasonido. En análisis de multivariable, el hallazgo de cristales biliares en la bilis es un fuerte predictor de pequeños cálculos o barro biliar en la vesícula biliar (p menor a 0.001). El hallazgo de cristales en la bilis tiene una sensibilidad del 86% y una especificidad del 92% para el diagnóstico de enfermedad biliar y constituye una de las causas de Pancreatitis aguda idiopática. La bilis puede ser recogida al momento de la CPRE, o del conducto biliar después de estimulación de la vesícula con colecistocinina o por canulación directa de la vesícula. En pacientes con PAI el Ultrasonido endoscópico puede ayudar a identificar pacientes con microlitiasis asociada.
El ultrasonido intraductal (USID) también mostro ser útil en la recogida de cálculos ocultos, microlitiasis y barro biliar. En paciente con PAI y CPRE normal se encontraron en el 16.1% y barro biliar en el 9.7%.
El tratamiento de la microlitiasis con colecistectomía por laparoscopia reduce significativamente la incidencia de pancreatitis recurrente; la esfinterotomía biliar endoscópica es una excelente alternativa en paciente de edad avanzada y en pacientes quirúrgico de riesgo elevado. El tratamiento de disolución con UDCA (ácido ursodesoxicólico) también ha demostrado que previene la pancreatitis recurrente. No obstante la terapia de mantenimiento es necesaria para prevenir la formación de cálculos recurrentes. Dado el alto porcentaje de microlitiasis oculta en PAIR algunos autores proponen la colecistectomía empírica como tratamiento de primera línea en pacientes con pancreatitis aguda recurrente.
DISFUNCION DEL ESFINTER DE ODDI:
La disfunción del esfínter de Oddi (Disfunción EO) se refiere como una anormalidad en la contractilidad del EO la cual se manifiesta clínicamente por dolor pancreático-biliar, pancreatitis o anormalidad en el perfil hepático. La manometría del EO es la prueba de Oro para el diagnóstico de disfunción del EO. El diagnóstico se establece cuando la presión basal es igual o superior a 40mmHg. La Disfunción del esfínter de Oddi constituye del 15-73% de las causas de Pancreatitis Aguda idiopática. La esfinterotomía endoscópica es el tratamiento de escogencia.
La manometría del esfínter pancreático debe ser realizada en pacientes con PAIR que tengan manometría biliar normal y presenten ataques recurrentes de pancreatitis después de la esfinterotomia biliar.
En la consulta de gastroenterología la evaluación completa del esfínter requiere manometría tanto del esfínter biliar como del pancreático. Parece ser que la esfinterotomía endoscópica del esfínter de Oddi y la ablación del esfínter pancreático podría ser necesaria en la mayoría de los pacientes para alcanzar los mejores
resultados a largo plazo; no obstante se necesitan estudios adicionales para dar crédito a peste afirmación.
PANCREAS DIVISUM:
Es la variante congénita más común de la anatomía del conducto pancreático. Ocurre cuando los conductos pancreáticos dorsal y ventral no se fusionan en el segundo mes de la gestación, lo cual conlleva a que la porción mayor del páncreas exocrino drene dentro del duodeno a través del conducto mayor pancreático por la papila menor. Se ha propuesto que existe una obstrucción relativa en el flujo de secreciones pancreáticas exocrinas a través de la papila menor provocada por una hipertensión de su conducto pancreático en algunos pacientes con páncreas divisum. El diagnostico se estableces por CPRE. Hoy en día la CPRM (Colangiografía por resonancia magnética) puede diagnosticar hasta el 100 % de los casos. Existen datos limitados del USE. El Tratamiento endoscópico es la dilatación de la papila menor yo esfinterotomía; pero son necesarios estudios randomisados para valorar a largo plazo la seguridad y eficacia de este procedimiento.
COLEDOCOCELE:
Es una anormalidad poco común del árbol biliar manifestado por dilación quística de los conductos intahepáticos o extrahepáticos. Un coledococele, o Tipo III de quiste coledocial de la clasificación de Todani se refiere a la dilación quística del conducto biliar común terminal que involucra un segmento intramural. En pancreatitis aguda idiopática del 30-70% de los pacientes tienen coledococele; aunque estos se manifiestan con pancreatitis se consideran una causa poco común de PAI debido a su baja prevalencia. Por lo general se diagnostican durante una CPRE; en endoscopia la papila se observa abultada pero sueva “signo de la almohada”. En pocos caos en USE en útil en el diagnóstico de un coledocele. La CPRM ha demostrado ser de gran exactitud para el diagnóstico y podría realizarse antes de la CPRE .La escisión quirúrgica ya sea excisión o esfinteroplastia ha sido en tratamiento tradicional. El tratamiento endoscópico parece ser efectivo en la mayoría de los pacientes con coledococeles.
TUMORES:
En la consulta de gastroenterología de 5-7% de los pacientes con tumores benignos o malignos pancreatobiliares o ampulares se presentan como pancreatitis aguda idiopática. Son más comunes en pacientes de 40 años o mayores que debutan con un primer episodio de pancreatitis. Los pacientes con condiciones hereditarias tales como Poliposis adenomatosa Familiar (FAP) pueden tener compromiso ampular y presentar a edades más jóvenes PAI. El tumor más frecuente reportado en PAIR son: neoplasias mucinoides papilar intraductal y las neoplasias quísticas mucinosas, tumores papilares, adenocarcinoma pancreático y los tumores de las células de los islotes.
Los tumores amoulares y los mucinosos paliares no se observa en las imágenes abdominales pero se identifican al momento de realizar la CPRE. El adenoma es el tumor benigno más común de la papila. Existe evidencia de que la reseccipon local endoscópica ya sea conpolipectimia, ablación términa o la combinación de las dos es el tratamiento de escogencia en la mayoría de los adenomas papilares. Aunque la mayoría de los pacientes con tumores primarios o mestástasicos de la papila provocan ictercia obstructiva, existen algunos casos que provocan Pancreatitis Aguda como primera manifestación de la enfermedad.
Los papilomas mucinosos intraductales pancreáticos (NMIP) son lesiones premalignas con un potencial variable de transformación maligna y están localizados en los conductos pancreáticos principales. Los pacientes con NMIP tienen de un 35-80% incidencia de cáncer invasivo pancreático al momento de la resección quirúrgica en contraste a los pacientes con tumores
de las ramas o conductos secundarios quienes solo poseen una incidencia de malignidad entre el 0-31%. La endoscopia alta y CPRE son esenciales para hacer el diagnóstico. El USE y CPRM son herramientas actuales no invasivas que son muy útiles también para realizar el diagnóstico. Durante la CPRE se puede obtener muestras para citología y biopsias que hace el diagnóstico exacto y se puede drenar la vía biliar mediante stent antes de un tratamiento definitivo.
OTRAS CAUSAS Anatómicas:
Existe un número de lesiones estructurales no neoplásicas que pueden causar pancreatitis. Estas pueden ser valoradas con USE, CGRM. Las estenosis ductales pancreáticas, las cuales resultan de hipertensión ductal al inicio de los ductos pueden ser ocasionadas por traumas o desarrollarse después de cicatrización de un pseudoquiste o de una necrosis.
Los Divertículos duodenales rara vez se asocian a pancreatitis. Anomalías de la unión ductal pancreatobiliar congénitas. El páncreas anular es otra anomalía congénita. La duplicación duodenal quística.
Dr. Guillermo Segundo Pérez González
MD. Gastroenterólogo. Médico Internista Bogotá.Consulta de Gastroenterología
Endoscopia Bogotá.Colombia.Tel.5203636-3806.