PANCREATITIS CRÓNICA DIAGNÓSTICO . CONSULTA DE GASTROENTEROLOGÍA BOGOTÁ

La pancreatitis crónica es un desorden serio  en cual tiene  un severo impacto en la calidad de vida y sus secuelas a largo plazo pueden comprometer la vida del paciente. El dolor que produce y la insuficiencia pancreática exocrina pueden llevar a malnutrición. Las complicaciones a largo plazo pueden llevar a diabetes Mellitus secundaria y cáncer de páncreas. La pancreatitis crónica en etapas iniciales es de difícil diagnóstico y muchas veces es necesario realizar un seguimiento a largo plazo ya que los procesos inflamatorios del páncreas puede pasar desapercibidos y así demorar años en diagnosticarse. La mayoría de los casos de pancreatitis crónica están asociados con ingesta importante de alcohol y tabaquismo.

Los cambios histopatológicos  no están usualmente disponibles, el diagnóstico de pancreatitis crónica esta primariamente basado en la demostración de la morfología de los conductos y del parénquima pancreático que típicamente se desarrollan en la evolución de la enfermedad. El diagnóstico  de pancreatitis crónica está basado en imágenes dadas por CPRMN y TAC ( tomografía computarizada ) y Ultrasonido endoscópico.

  1. A. El Ultrasonido Endoscópico es considerado  como el método más exacto para el diagnóstico de pancreatitis crónica como lo demuestra la presencia de cambios  severos ductales y parenquimatosos con un grado alto de exactitud. La presencia de  5 (cinco) ó más  criterios ofrece una alta probabilidad diagnóstica de pancreatitis crónica; mientras que el diagnóstico es improbable en pacientes que no tengas o que tengan hasta solo 2 (dos ) criterios. Los pacientes con 3 ó 4 criterios de ultrasonido endoscópico para pancreatitis crónica están en la zona gris donde la enfermedad  puede ser sobre-diagnosticada. Sin embargo la majoría de éstos pacientes con 3 ó 4 criterios podrían tener pancreatitis crónica  si existe cuadro clínico correspondiente.  La evaluación del ultrasonido endoscópico es subjetiva y existe poca estandarización de los términos de la técnica, nomenclatura y uso de criterios  cuantitativos para pancreatitis crónica. Este método es invasivo y necesita sedación y ó anestesia por lo cual no es apropiado para uso repetitivo o rutinario.

Criterios de ultrasonografía endoscópica para diagnóstico de pancreatitis crónica modificado  de Catalano et al . :

Característica                                        Definición

Caracteristicas del Parénquima

  1. Focos de hiper-ecogenicidad con sombra : estructuras ecogénicas mayores o iguales a 2 mm.  En longitud y con sombras.
  2. Lobularidad con aspecto en panal de abejas :  bien cincunscritas, mayor ó igual a 5 mm.; estructuras con aumento redondeadas (llantas ) y centros relativamente poco ecogénicos, con  3 ó más  lóbulos contiguos.
  3. Lobularidad sin panal de abejas: Bien circunscrita estructuras de 5 ó más con aumento de llantas y relativa pobre ecogenicidad central con lóbulos no contiguos.
  4. Focos hiperecogénicos con sombras. Estructuras ecogénicas mayores o iguales a 2 mms en longitud y ancho con ninguna sombra
  5. Quistes. Anecoicos, estructuras elípticas ó redondeadas con ó sin septos.
  6. Varamiento : Líneas hiperecogénicas mayores o iguales a 3 mms.  En longitud en al menos  2 diferentes direcciones con respecto a la imagen plana

Característica ductal

  1. Cálculo en el conducto pancreático principal: Estructura ecogénica dentro del conducto pancreático principal con sombra acústica.
  2. Irregularidad en el contorno del conducto pancreático principal. Desiguales ó irregularidad de su contorno y  con dilataciones.
  3. Brazos laterales dilatados: Tres ó  mas estructuras anecoicas tubulares cada uno de 1 ó más mm. De ancho, desde el conducto pancreático principal.
  4. Conducto pancreático principal. Dilación de los consuctos :  Mayor o igual a 3.5 mm. En el cuerpo ó  mayor de 1.5 mm en la cola.
  5. Hiper-ecogenicidad de los bordes de los conductos. Ecogenicidad. Estenosis diferentes mayores del  50% de la totalidad del conducto pancreático principal en el cuerpo y en la cola.
  1. B. La Colangiopancreatografia por Resonancia magnética ( Colangio-pancreato resonancia ), con ó sin  estimulación de la secreción pancreática inducida por secretina asociada con RMN ó con contraste con gadolineo permite una evaluación exacta del conducto pancreático y de cambios parenquimatosos, junto con una evaluación semi-cuantitativa de la secreción exocrina pancreática.

Los cambios histopatológicos  no están usualmente disponibles, el diagnóstico de pancreatitis crónica esta primariamente basado en la demostración de la morfología de los conductos y del parénquima pancreático que típicamente se desarrollan en la evolución de la enfermedad. El diagnóstico  de pancreatitis crónica está basado en imágenes dadas por CPRMN y TAC ( tomografía computarizada ) y Ultrasonido endoscópico.

  1. C. Las pruebas funcionales de la secreción pancreática en éste contexto pueden ser de ayuda en casos con características morfológicas no conclusivas, pero estas son raramente utilizadas en la práctica clínica  ya sus valores están a menudo en rangos normales al inicio de la enfermedad. Pruebas funcionales dan resultados positivos solamente cuanda la capacidad endocrina y exocrina  están marcadamente disminuidas lo cual ocurre en etapas tardías de la enfermedad.
  1. D. El ultrasonido o Ecografía abdominal  debido a la interposición de gas intestinal y a la baja sensibilidad para detectar  cambios leves a moderados de la enfermedad está lejos de ser un método apropiado para el diagnóstico de pancreatitis crónica en la práctica clínica , excepto en pacientes con enfermedad avanzada.
  1. El TAC (tomografía abdominal )  es un método exacto para derectar calcificaciones pancreáticas, dilatación de conductos, aunque no es efectivo para detectar cambios tempranos de pancreatitis tales como  cambios leves del parénquima debido a fibrosis.

Bibliografía

  • Phlippe Levy, Patrick Maisonneuve et. Al . Epidemiology of Pancreatitic . Burden of the diseaese and consepuences. UEG journal. Review Article. Pag . 345354

DR. GUILLERMO PEREZ GONZALEZ MD. Internista- Gastroenterólogo . Bogotá Colombia.

Consulta de Gastroenterología Bogotá.

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