PANCREATITIS CRÓNICA

La pancreatitis crónica (PC) es una inflamación, cicatrización y fibrosis progresiva del páncreas que puede llevar a  una pérdida irreversible de la función endocrina y exocrina en personas con predisposición genética, ambiental o de otro tipo .

La pancreatitis crónica en Bogotá, amerita la demostración de cambios histopatológicos dados por infiltrados inflamatorio crónico y fibrosis del páncreas . Actualmente se considera un proceso multifactorial en la cual el tabaco, factores metabólicos, autoinmunes, genéticos y obstructivos juegan un papel importante.

La inflamación crónica del páncreas subclínica o en estadios tempranos es un reto diagnosticarla y muchas veces pasa desapercibida pues se confunde con otras enfermedades como la dispepsia ( 20 % dolores en epigastrio irradiadas al dorso ), la Diabetes Mellitus tipo 2 (Diabetes secundaria a pancreatitis crónica 10% ) e incluso a pacientes con Intestino irritable variedad diarrea o con Sobrecrecimiento bacteriano ( SIBO ) . En estadios avanzados puede manifestarse con dolor abdominal superior intenso , diarrea con abundante grasa o esteatorrea y pérdida de peso ( malnutrición ) 

Los pacientes con PC  poseen más de 10 veces de desarrollar cáncer de páncreas (CP) y mucha mayor mortalidad en comparación a la población general.

Pueden asociarse más de un factor que al sumarse causan una PC como  el consumo crónico de alcohol, el tabaquismo, medicamentos, enfermedades metabólicas tipo hipercalcemia e hipertrigliceridemia, predisposición genética y antecedentes familiares o personales de anomalías anatómicas, cálculos en la vía biliar y pancreatitis aguda recurrente.Es muy importante el diagnóstico en etapas tempranas.

Actualmente la resonancia magnética y la Ecoendoscopia (USE) o ultrasonido endoscópico son capaces de detectar cambios tempranos y tardíos en el parénquima y los conductos pancreáticos con alta sensibilidad y especificidad para PC.

Los avances más recientes con impacto en la práctica clínica de los pacientes con pancreatitis crónica se centran en el diagnóstico precoz de la enfermedad, la predicción del grado de fibrosis del páncreas, la evaluación de los pacientes con elevación asintomática de los valores séricos de enzimas pancreáticas, el tratamiento quirúrgico y farmacológico del dolor y el conocimiento de la historia natural de la pancreatitis autoinmune. Actualmente se considera un proceso multifactorial; en la cual 1 o más factores de riesgo condicionan la aparición de la enfermedad.

Entre las causas se encuentran :

  1. Alcohol y Tabaco
  2. Metabólicos hipercalcemia .
  3. Inmunológicos. IgG4
  4. Genéticos: mutaciones en los genes PRSS1, SPINK1, CFTR y CTCR.
  5. Obstructivos (anatómicos , inflamatorios o tumoral ); que provoque obstrucción del conducto pancreático a cualquier nivel.
  6. Hipertrigliceridemia

Es importante realizar un diagnóstico precoz de la enfermedad, así como predicción del grado de fibrosis pancreática; el tratamiento médico, quirúrgico como del dolor y del sobrecrecimiento bacteriano secundario. Es importante además definir la historia natural de la pancreatitis autoinmune.

AVANCES EN EL TRATAMIENTO PRECOZ DE LA PANCREATITIS CRONICA. En la actualidad la ecografía endoscópica es el método de elección para el diagnóstico de la pancreatitis crónica temprana; no obstante existe variabilidad inter-observador y hallazgos inespecíficos limitan su uso; es de mayor valor el seguimiento con ecoendoscopia dado a que la aparición de focos hiperecoicos nuevos refuerzan el diagnóstico. El diagnótico histológico tomando muestras con aguja guida por ultrasonido endoscópico no se recomienda en la actualidad .

El diagnóstico de pancreatitis crónica amerita la demostración de cambios histopatológcos dados por infiltrados inflamatorio crónico y fibrosis del páncreas  lo cual es difícil por lo cual se han desarrollado otros métodos. Ningún hallazgo aislado es capaz de predecir la presencia y gravedad de fibrosis pancreática; si es eficaz la evaluación simultanea de:

  • Hábito de Tabaco
  • Número de episodios de pancreatitis aguda previos o reagudización
  • El test patológico de función pancreática y
  • 6 o más criterios ecoendoscopicos de pancreatitis crónica (especificidad del 100% ; pero sensibilidad de solo 40% )

La probabilidad de fibrosis pancreática grave aumenta de acuerdo a la presencia de la mayor cantidad de estos criterios es así como cuando existe 1 la probabilidad es de 0 % y cuando existen 4 es del 100%

La presencia de más de 10 calcificaciones pancreáticas en una tomografía abdominal con énfasis en páncreas es de valor significativo como predictor  para el diagnóstico de fibrosis pancreática severa.

Un estudio de la universidad de Milán encontró que el 50% de los pacientes con hiperenzinemia crónica no patológica (CPH) (elevación crónica de amilasa ); tienen anomalías pancreáticas en la ecografía endoscópica y la s-CPRM ( pancreatografia por RMN tras inyección IV de secretina ); un 12.7 % tienen lesiones quísticas pancreáticas y un 25.5 % tienen datos morfológicos compatibles con pancreatitis crónica. La conclusión de este estudio es que debe realizarse una ecoendoscopia y/ó una s-CPRM antes de clasificar un paciente en una CPH idiopática.

PANCREATECTOMIA TOTAL CON TRASPLANTE AUTOLOGO COMO TRATAMIENTO DEL DOLOR CRONICO DE LA PANCREATITIS CRÓNICA.

El manejo del dolor en pacreatitis crónica es un reto algunos pacientes se hace adictos a los narcóticos y el trasplante autólogo precedido de pancreatectomia ha ofrecido alternativas de tratamiento. El éxito analgésico se obstiene en un 60% de los pacientes y la función endocrina después del trasplante se pierde en un porcentaje eevado de pacientes durante el primer año.

QUE EFICACIA TIENE EL TRATAMIENTO CON ANTIOXIDANTES DEL DOLOR CRONICO EN LA PANCREATITIS CRONICA.

Los mecanismos de dolor en la pancreatitis crónica son nocicepcion pancreática , neuropatía y neuroplasticidad  provocados por hiperecrección ductal e inflamación pancreática recurrente. El uso de antioxidantes como la metionina, acido ascórbico , selenio, betacaroteno y alfatocoferol; demostraron una reducción significativa del dolor, por lo tanto su uso es efectivo para el manejo del dolor en pancreatitis crónica. La metionina mantiene la vía de transulfuración de las células acinares y de esta forma protege al páncreas del daño oxidativo repetitivo.

SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO (SIBO ) EN PANCREATITIS CRONICA. La causa la insuficiencia pancreática exocrina ( IPE); el uso de narcóticos, el consumo de alcohol y las alteraciones de la motilidad gastrointestinal interdigestiva. Algunos estudios han demostrado una prevalencia del 37.7 % de los pacientes con pancreatitis crónica. Se desconoce el impacto del tratamiento del SIBO en éstos pacientes.

PANCREATITIS AUTOINMUNE. Se caracteriza por la hipertrofia inflamatoria focal o difusa del páncreas secundaria a un fenómeno autoinmune. Se conocen 2 tipos :

Tipo 1: Pancreatitis exclerosante linfoplasmocitaria: manifestaciones pancreáticas asociadas a IgG4 positivos y enfermedades sistémicas.

Tipo 2: Pancreatitis idiopáticas de conductos centrales, Poco conocida se necesita biopsia.Lesión granulocitico epitelial pancreática.

 

Ambas muestran una respuesta adecuada a cortocoides.

El diagnostico se lleva básicamente por los criterios HISORt ( histológia,imágenes,serología,órganos afectados y respuesta al tratamiento ) .

Debido que la presencia de IgG4 es un criterio para el diagnóstico; estos criterios no permiten diagnosticar la pancreatitis tipo 2.

La tipo 1 por lo general da en varones y a edad madura ( promedio 60 años de edad ) y es la más frecuente; esta recidiva en un 50% de los casos a 2 años tras la suspensión del tratamiento con esteroides.

Las recidivas en la pancreatitis autoinmunes Tipo 2 son menos frecuentes alrededor de un 27%. El único factor de riesgo para pancreatitis autoinmune tipo 2 fue la colangitis asociada a IgG4

En pacientes con hallazgos ecoendoscópicos indeterminados para pancreatitis crónica, la repetición de la ecoendoscopia en el seguimiento permite confirmar o excluir el diagnóstico. El hábito tabáquico, las reagudizaciones, los resultados de las pruebas funcionales pancreáticas y los hallazgos ecoendoscópicos permiten predecir el grado de fibrosis en pancreatitis crónica. En el tratamiento del dolor, la administración oral de antioxidantes parece ser eficaz, aunque queda por demostrar su combinación y dosis óptima. El desarrollo de sobrecrecimiento bacteriano es muy frecuente en pacientes con pancreatitis crónica, aunque su impacto sobre los síntomas es desconocido. Por último, la pancreatitis autoinmune recidiva en alrededor de la mitad de los pacientes y lo hace habitualmente en los primeros 2 años de seguimiento, sin diferencias entre tipos 1 y 2.

INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA (IPE)

La insuficiencia pancreática exocrina (IPE) se puede manifestar según su gravedad desde síntomas de SIBO ( sobrecrecimiento bacteriano como distensión abdominal , flatulencia y diarreas ); dolor abdominal crónico  irradiado al dorso , dispepsia , intestino irritable ,grados de desnutrición hasta esteatorrea y puede coexistir con diabetes secundaria entro otros.

La utilidad de la Elastasa pancreatica tipo 1 cuyor valores estan disminuidos en los casos de pancreatitis crónica  ( menores de 100 ng/ml) o prueba de Trigliceridos marcado con C13 (aún no comercializada en Colombia) –

Existen muchas causas de insuficiencia pancreática exocrina y enfermedades que pueden en menor o mayor grado dañar al tejido pancreático las más importantes noxas al páncreas son :

  • Tabaquismo
  • Alcoholismo crónico
  • Fibrosis quística
  • Obstrucción del conducto pancreático ( Cáncer de páncreas o tumores periampulares )
  • Pancreatitis autoinmune ( Aumento de IgG4; puede comprometer la vía biliar )
  • Hipercalcemia ( Hiperpartoroidismo )
  • Hipertrigliceridemia
  • Sindrome de SHWACHMAN  DIAMOND ( Autosómico recesivo se asocia a disfunción de la médula ósea, predisposición a leucemias y trastornos esqueléticos )

Dentro de las extrapancreáticas ( menos del 5% ) tenemos :

Cirugías gastrointestinales y pancreáticas ( pérdida de la sincronía postprandial ; disminución de la estimulación pancreática y pérdida del parénquima pancreático

Pueden solicitarse pruebas que demuestres malnutricion o desnutricion como en sangre como son los niveles séricos de proteína fijadora de retinol . ( PFR) , niveles séricos de vitaminas liposolubres como la A y la E , Zinc , magnesio , prealbúmina los cuales estan bajos en los pacientes con inflamación crónica del páncreas .

A propósito de una revisión clinica y epidimiológica en un Hospital en Cali Colombia .

El 41% y el 86%  de los pacientes con PC desarrollan DM  a lo largo de su vida. El 22.2% ya presentaba diabetes mellitus (DM) :  Otras manifestaciones clínicas  de IPE como  mal digestión, pueden provocar diarrea crónica o esteatorrea en el 22%  y pérdida de peso .Los síntomas iniciales de PC  en fases iniciales  pueden ser inespecíficos como  nauseas ( ganas de vomitar) , vómito, estreñimiento y distensión abdominal presentan en el 66%  de los pacientes .

Las características clínicas en etapas tempranas son poco específicas e incluyen en un 85% de los casos dispepsia tipo dolor (dolor no asociada a la ingesta de comida), diabetes mellitus (Dm secundario) e insuficiencia pancreática exocrina (IPE).  Una de las causas de morbi-mortalidad es la malabsorción que genera deficiencia de vitaminas y enfermedad metabólica en etapas avanzadas de IPE.

En estudios realizados en hospitales de referencia el sur de Colombia se encontró que la mayoría de los pacientes son hombres y consultaban por dolor abdominal, pérdida de peso y diarrea crónica indicativos de IPE. Una gran proporción eran diabéticos y mostraban atrofia pancreática lo cual demuestra la remisión tardía al gastroenterólogo. Se encontró antecedentes más frecuentes de hipertensión arterial y dislipidemia. La dislipidemia se ha detectado en un 13% de los pacientes.

Bibliografía:

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 DR GUILLERMO PEREZ GONZALEZ MD. Internista –Gastroenterólogo. Bogotá Colombia. Fundador Serviendoscopias.

 

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