PÓLIPOS Y CÁNCER DE COLON
Los pólipos son turupes o elevaciones de la mucosa ( primera capa que recubre el interior del tubo digestivo y órganos huecos en general los cuales en el caso de los de tipo adenomatosos o adenomas se considerar precursores del cáncer de cólon . Un pólipo se define como una lesión mucosa que provoca un levantamiento o abultamiento de la mucosa. La colonoscopia total es el método más efectivo en reducir la mortalidad por el cáncer colorectal (CCR) basado en la identificación temprana y resección de lesiones polipoides; no obstante el porcentaje de pólipos no visualizados esta en promedio en el 15% con variación que dependen del tamaño de la lesión, llegan al 26% para los menores de 5 mm. Existen variaciones dependiendo de otros factores como la preparación colónica deficiente, el tiempo de retirada del colonoscopio, el cual debe ser igual o mayor a 6 minutos, la experiencia del endoscopista, la presencia de pliegues grandes, el uso de sedación, morfología del pólipo, la localización e incluso el momento del día en el cual se realiza el estudio.
Pólipos de colon clasificación histológica
- Pólipos Epiteliales no neoplásicos. Se pueden clasificar en epiteliales y mesenquimales. Estas últimas se originan en la submucosa o en la pared y se derivan del tejido conectivo.
- Pólipos Hiperplásicos. Más comunes no neoplásicos del colon; benignos, asintomáticos y la mayoría menores de 5 mm. La mayoría se localizan en rectosigmoide. Rara vez dan origen a cáncer colorectal y aunque se recomiendan resecarlos una colonoscopia en la que se encuentren únicamente éstos pólipos de recto sigmoides se consideran normal. Sin embargo, los estudios sugieren que los pólipos aserrados mayores de 5 mm. o proximales pueden estar asociados con mayor riesgo de neoplasia. Existe una rara condición llamado síndrome de poliposis hiperplásica se caracteriza por múltiples (5 o más y 2 mayores de 1 cm ó 1 proximal al sigmoides más 1 familiar con poliposis ó más de 30 en cualquier segmento del colon) pólipos hiperplásicos grandes proximales y algunos adenomas aserrados o mixtos. Los pacientes con síndrome de poliposis hiperplásica están en mayor riesgo de cáncer colorectal.
- Pólipos Mucosos Mesenquimales
- Pólipos Hamartomatosos. Lesiones benignas compuestas de una mezcla de tejido epitelial y mesenqumal. Los pólipos juveniles son hamartomatosos o de retención, la mayoría son redondos, pediculados rosados y menores de 5 mm se manifiestan con sangrado rectal en niños o adolescentes, mucorectorrea, diarrea o dolor por invaginación y en su mayoría localizados en recto sigmoides. La presencia de más de 5 pólipos juveniles se considera una poliposis juvenil y está asociada a un incremento del riesgo de desarrollo de carcinoma de páncreas, mama, pulmón, ovario y útero. Cuando existen concomitantemente adenomas pueden asociarse a adenocarcinomas gastrointestinales (cáncer colorectal). La poliposis juvenil coli. Se define a menudo como la aparición de 10 ó más pólipos juveniles. Aprox. Un tercio de los casos de poliposis juveniles tienen historia de lesiones similares en al menos un pariente de primer grado y se llama poliposis juvenil familiar. Esta se asocia con riesgo mayor de desarrollo de cáncer de colon y recto y algunas veces cáncer gástrico con mayor frecuencia si dichas lesiones se localizan en el intestino proximal y distal.
Pólipos de Peutz- Jeghers. Son lesiones hamartomatosas del epitelio glandular soportado por células del músculo liso que es continuo a la muscular de la mucosa. Casi siempre se asocian a Síndrome de Peuzt –Jeghers. Por lo general son benignos, pero pueden crecer y presentar transformación maligna; en éste síndrome existe mayor riesgo de padeceré canceres gastrointestinales (gástrico, intestino delgado, colon y páncreas) y algunos no digestivos como cáncer de mama y testicular; teniendo riesgo acumulado de cáncer del 50% a los 60 años. Las manchas mucosas café con leche son típicas Síndrome de Cronkhite. Canadá. Enfermedad familiar rara asociada a alopecia, hiperpigmentación cutánea, poliposis gastrointestinal, inocodistrofia, diarrea, pérdida de peso y dolor abdominal. Tasa de motilidad elevadas a los 5 años- hasta del 55% por sangrado digestivo e insuficiencia cardiaca.
- Pólipos Inflamatorios. Pueden ocurrir de manera aislada o asociados a la enfermedad inflamatoria intestinal o durante la cicatrización de una colitos isquémica; están constituidos por una regeneración de mucosa inflamada rodeada de un tejido ulcerado. Con los equipos de
magnificación acompañada de cromo endoscopia se puede observar las foveolas tipo I de la clasificación de Kudo típicas de la mucosa normal. Las biopsias confirman el diagnóstico. - Pólipos Linfoides. Son lesiones benignas difusas o focales que ocurren por la presencia de folículos linfoides. Son más comunes en el recto y en el íleon terminal; la biopsia permite aclarar el diagnóstico y diferenciarlos de los linfomas o de hiperplasia linfoide del colon.
- Lipomas. Tumor benigno que se originan del tejido adiposo de la pared del colon. Es una lesión rara que se encuentra entre el 0.11-0.15% de las colonoscopias y más comunes en pacientes mayores de 60 años; el 70% están localizados en el colon derecho, 90% en la submucosa y el resto en la subserosa o en la muscular propia. Se pueden manifestar desde asintomáticos y cuando son grandes con dolor abdominal, sangrado digestivo inferior, anemia, náuseas vómito meteorismo e incluso obstrucción intestinal. Típicamente son redondos, lisos, amarrillos, sésiles y algunos pediculados. El ápice puede ser rojizo con un cambio gradual a amarillo en la base, o puede haber un moteado de puntos rojos en la superficie amarilla. La eco endoscopia muestra una lesión hiperecoica de la submucosa o de la tercera capa de la pared del colon.
- Leiomiomas son lesiones raras solo comprenden el 3% de las que se presentan en todo el tracto digestivo. El criterio más importante de potencial maligno es la tasa de mitosis; otros marcadores adicionales son el tamaño y la presencia de ulceraciones. Se manifiestan desde asintomáticos hasta masa palpable, sangrado digestivo invaginación intestinal y dolor abdominal. En la eco endoscopia los benignos típicamente aparecen como homogéneos, hipoecoicos dependiente de la cuarta capa de la pared del intestino. La remoción endoscópica de leiomiomoas sésiles de la submucosa es polémica; por el alto riesgo de perforación, es mejor la remoción quirúrgica. La colonoscopia es segura en la remoción de los leiomiomas pediculados.
Pólipos Neoplásicos
- Pólipos Aserrados: son un grupo heterogéneo de pólipos con potencial malignos variables; se incluyen los pólipos hiperplásicos, los adenomas aserrados tradicionales y los pólipos aserrados sésiles. Los pólipos aserrados sésiles y adenomas aserrados son más frecuentes en el colon proximal y carecen de la displasia clásica pero pueden tener leve atipia celular; mientras que los adenomas aserrados son más frecuentes en los rectos sigmoides y tienen displasia citológica. La mayoría de los estudios sugieren que los adenomas aserrados sésiles tienen gran potencial maligno y se asocian con el desarrollo de pólipos metacrónicos. Los pólipos aserrados grandes se han asociado con la presencia de cáncer colorrectal sincrónico. También pueden tener áreas de cáncer focal y de displasia clásica. Los Adenomas aserrados y los pólipos aserrados sésiles se manejan como pólipos adenomatosos. Su importancia radica que los localizados al lado derecho del colon y sésiles en su mayoría tienen un potencial maligno elevado comparado al resto de adenomas hiperplásicos.
- Pólipos Adenomatosos. Son pólipos neoplásicos, constituyen el 66% de todos los pólipos del colon y tienen displasia por definición por lo tienen potencial maligno. Los estudios sugieren que el tiempo para el desarrollo de un cáncer de colon a partir de un adenoma es de unos 7 a 10 años el riesgo es mayor en adenomas avanzados (con displasia de alto grado DAG, mayor de 10 mms o con componente velloso). Del 30 al 50% de los pacientes con un adenoma contendrá al menos otro adenoma sincrónico. Un adenoma metacrónico es diagnosticado por lo menos seis meses después del diagnóstico de un adenoma anterior.
Factores de riesgo para el desarrollo de Adenomas:
- La edad avanzada la prevalencia a los 50 años de edad es del 30-50%
- La Obesidad Abdominal (mayor de 100 cm. a nivel del ombligo en EEUU)
- El sedentarismo
- Antecedente familiar de Adenomas en menores de 55 años.se han descrito más de 4 mutaciones relacionadas.
Diferenciación histológica de pólipos
- Adenoma Tubular representan más del 80% de los adenomas del colon; se caracterizan por tener unas ramificaciones del epitelio adenomatoso. Por definición debe tener un componente tubular de al menos un 75%. Presentan menor incidencia de transformación maligna.
- Adenoma Velloso. Representan del 5-15% de los adenomas. Se caracterizan por tener unas glándulas largas que se extienden hacia abajo desde la superficie hacia el centro del pólipo al igual para ser velloso debe tener más del 75% con éstas características.
- Adenoma Túbulo velloso constituyen de un 5-15% de los adenomas. Deben tener un componente velloso del 26 a 75%
Clasificación de kudo.
En 1994 Kudo reportó los diferentes patrones de puntos encontrados en la superficie mucosa de las lesiones y que orientaban hacia la naturaleza benigna o maligna de una lesión en cuestión. El autor inicialmente describió 7 diferentes patrones capilares (puntos) que posteriormente agrupó en 5 así:
- Patrón Foveolar o I:puntos redondeados normales
- Patrón Foveolar II Asteroides ( estrellas) pequeños y grandes
- Patrón Foveolar III S. Túbulos redondeados pequeños ( SIII )
- Patrón Foveolar III L. Túbulas alargados ovales
- Patrón Foveolar IV. Puntos con forma de surcos 8 cerebroide) y
- Patrón Foveolar V. Patrón Amorfo.
De acuerdo a éste sistema los tipos I y II son no neoplásicos. Los tipos III, IV y V son neoplásicos con exactitud cercana al 90%.
La cromo endoscopia de magnificación combina la magnificación con el uso de colorantes vitales especialmente índigo carmín al 2%. La Imagen de banda estrecha (NBI) está disponible en algunos equipos de endoscopiano obstante los datos de exactitud diagnóstica son contradictorios y en algunos casos solo se diferencian los pólipos hiperplásicos. El Ultrasonido endoscópico puede ayudan a determinar la infiltración en pólipos grandes antes de ser resecados.
Clasificación morfológica de los pólipos
Sésiles. Son aquellos cuya base de implantación es amplia- Pediculados. Poseen un tallo mucoso que se interpone entre el pólipo y la pared del colon.
- Planos. Son los que tienen altura inferior a la mitad del diámetro de la lesión constituyen del 27% al 36% de los pólipos.
- Deprimidos. Poseen mayor riesgo de displasia de alto grado o cáncer aunque sean pequeñas. Solo el 1% de los adenomas son deprimidos.
Manejo de los pólipos del Colon:
Se recomienda aunque algunos de ellos como los hiperplásicos poseen una inicidencia mucho menor de transformación maligna se recomienda la resección total en su gran mayoria dejando un borde de mucosa sano a su alrededor como seguridad. Este procedimiento se denomina POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA; la cual se realiza de manera ambulatoria con sedación a través de un endoscopio y con la ayuda de algunos dispositivos médicos como asas de polipectomias , hemoclic o endoloop estos últimos disminuyen el riesgo de sangrado tras la resección de lesiónes grandes mayores de 20 mm con pedículos gruesos asociados a vasos sanguíneos grandes que los alimentan .
Dr. Guillermo Segundo Pérez González MD. Gastroenterólogo. Médico Internista Bogotá.
Endoscopia .Colombia.Tel.5203636-3806.-6000929