POLIPOS O ADENOMAS DIFICILES

PÓLIPOS O ADENOMAS DIFICILES. ENDOSCOPIA BOGOTA. 

POLYPS DIFFICULT OR ADENOMAS

La resección endoscópica de pólipos de colon previene la muerte debida a cáncer de colon. La mayoría de los pólipos son resecados utilizando las asa de polipectomía convencionales; no obstantes las lesiones grandes ( mayores de 4 cm.), planas o sésiles o de apariencia deprimidas o aquellas con localización anatómicas desafiantes requieren técnicas de resección avanzadas. El reciente desarrollo de métodos endoscópicos y nuevos instrumentos han llevado a la resección segura de estos pólipos difíciles con resultados oncológicos favorables.

  • El primer paso  para planear un procedimiento de  resección endoscópica involucra la valoración morfológica del pólipo que permita predecir  la presencia de adenocarcinoma y de invasión submucosa. Dicha valoración es importante para decidir si es suceptible de ser resecado con polipectomia ó  si debe ser resecado con cirugía. La  técnica reciente de DES (disección endoscópica de la submucosa )  ha complicado la anterior decisión. Aún faltan estudios futuros que definan si un pólipo determinado debe ser resecado endoscópicamente por partes, por DES, o por cirugía abierta. La técnica óptima podría variar entre un pólipo u otro.
  • El pólipo debe ser orientado en posición ideal, entre las 5 o las 6 horas de acuerdo a las manecillas del reloj  lo que facilita se resección dado a que el canal de trabajo de los endoscopios y por ende el instrumental sale en ésta posición. Idealmente, ( Algunos  entre las 6 y 8 horas)la posición final del alcance en relación con el pólipo antes de la resección debe ser estable sin la necesidad de asegurar continuamente el vástago de endoscopio, liberando la mano derecha para el control de instrumentos. Esto es muy importante, pero la parte difícil de la resección que se puede lograr   en la mayoría de los casos con dar torque al endoscopio y marcando el  ajuste seguido de cuerpo / hombro reposicionamos y así se  mantiene la estabilidad .Debe orientarse el endoscopio en una posición segura y estable y dicha habilidad se adquiere con experiencia al resecar pólipos difíciles. También es importante recordar en algunas circunstancias posición en retroversión ( ano recto )  y el uso de gastroscopios (con canal accesorio a las 7 de las manecillas del reloj) es en ocasiones necesario para alcanzar el acceso favorable de los pólipos.
  • Después de optimizar la posición la inyección de SSN  o de otras soluciones en el espacio submucoso para crear un plano de clivaje  debajo del pólipo es muy importante. El margen proximal del pólipo es inicialmente inyectado para levantar la lesión seguido de la inyección de los márgenes laterales y distales. Al ascender la  submucosa se  produce una lesión polipoide más, lo que permite una mejor ubicación del lazo o asa de polipectomia  alrededor de la base de un pólipo previamente plano. Además, se cree que la elevación de la submucosa puede reducir el riesgo de perforación  transmural pues separa el tejido diana (pólipo ) de la muscular propia de la pared del colon y  disminuye  la resistencia del tejido dentro del plano de corte. Para lograr un buen montículo de ascenso se puede utilizar la técnica de  inyección dinámica.(1). La no elevación del pólipo en respuesta a la inyección puede sugerir ; una  fibrosis submucosa (desde intento de  resección previo, biopsias agresivas previas , o inyección tatuaje) o la presencia de un cáncer invasivo. Si por las características morfológicas de la lesión (pólipo) es poco probable que sea cáncer se puede resecar con la técinica REM (resección endoscópica mucosa ) bajo agua (2) es decir para disección mucosa ó  con la técnica de de pinza de biopsias y aguja con asa utilizando un colonoscopio de doble canal. El espacio submucoso es comúnmente  injectado con una mezcla de SSN, epinefrina diluida (1:60.000) ; y 3 a 4 gotas de un tinte que tiña de azul.  La Solución salina normal se consigue fácil y es segura pero se disipa más rápidamente que las soluciones coloidales como el almidon de hidroxietilo, la gelatina de succinilato, la metilcelulosa o los análogos sanguíneos.  Un estudio controlado randomizado demostró que la inyección con  gelatina de succinilato mejora  la eficiencia de la resección y reduce la duración del procedimiento comparado con la solución salina. El índico carmín  o el azul de metileno son adicionados a la inyección ya que permiten una mejor delimitación de las fronteras de adenoma y una mejor identificación de las perforaciones en la base de la resección.
  • Después de levantar la lesión en 360 grados, una asa se coloca y se cierra herméticamente alrededor de la base de la totalidad del pólipo o en el caso de una lesión grande, alrededor de una parte del pólipo. En la resección en bloque puede reducirse el riesgo de recurrencia comparado con la polipectomía por segmentos, aunque no hay  estudios  prospectivos que comparen lo anterior . Antes de utilizar la corriente electroquirúrgica, el asa cerrada se mueve hacia atrás y hacia adelante para ubicar el pólipo ó tejido a resecar; se asegura que se enlace sin atrapar  la pared del colon, lo que garantiza que la muscular propia no ha sido capturado dentro del asa. En nuestra práctica un microprocesador de corriente electroquirúrgica es utilizado para cortar el pólipo. la ventaja teórica de esta corriente inteligente es que alterna entre el corte y la corriente de coagulación en función de la resistencia del tejido y por lo tanto puede reducir el riesgo de complicaciones. No hay estudios metodológicos rigurosos  que hayan comparado la diatermia para polipectomía colónica, sin embargo, un RCT en curso por el Consorcio de Pólipos grandes en  EE.UU. arrojará una luz sobre éste interrogante mediante la comparación de los resultados de seguridad y eficacia asociados a la corriente de coagulación de baja potencia utilizada versus la  reciente popular de  corriente inteligente. Nuestra experiencia clínica y los estudios experimentales de resección de espesor total han sugerido que el tiempo de transección es un fuerte predictor de la quemadura transmural y o perforación. Si después de un adecuado levantamiento de la lesión el asa no ha seccionado el pólipo durante 3 segundos de diatermia, la probabilidad de cortar a través de la muscular propia de la pared del colon es elevada. En este escenario, el suministro de corriente debe ser suspendido y el recolector debe ser reajustado para capturar menos tejido, convirtiendo la resección por partes o segmentos del pólipo, es decir polipectomia por segmentos.
  • El sitio de resección debe ser examinado adecuadamente para evidenciar para descartar perforación incluyendo el signo reciente descrito como el signo de la diana un; incluyendo un disco grisáceo rodeado por un tejido conectivo submucoso teñido de azul. Si una perforación es sospechada el paciente debe ser colocado en una posición tal que se intente evitar la contaminación peritoneal por fluidos intralumen; seguido del cierre inmediato de la perforación utilizando clips endoscópicos. La polipectomia endoscópica compleja debe idealmente ser realizada insuflando CO2 que reduce el dolor post operatorio comparado con la insuflación de aire. Una vez se reconozca la perforación y se cierre de manera inmediata se puede manejar de manera conservadora. Si queda residuos pequeños de tejido después de la polipectomia ya sea periféricos o centrales deben ser removidos con pinza de biopsias en frio. La eliminación de tejidos residuales es muy importante antes de cerrar la perforación con clips ya que se toma el riesgo de quedar tejido adenomatoso residual dentro de la pared con sus consecuencias de recidivas residuales.
  • El uso rutinario de clips en el sitio de la polipectomía para evitar  sangrados tardíos es controvertido. El cierre de defectos grandes es más efectivo cuando se inicia en la periferia de  la resección y se dirige hacia el centro de la perforación es decir hacia el orificio o segmento de mayor diámetro. Colapsar parcialmente el lumen del colon por la aspiración de aire antes de que el clip se despliegue es fundamental en la movilización de los bordes de resección uno hacia el otro, permitiendo que el clip de la mandíbula relativamente estrecha para capturar ambos lados.
  • Mas del  25 % de los pacientes sometidos a polipectomía de grandes pólipos por pedazos presentan evidencias de tejido residual o recurrentes en los primeros años de seguimiento; debido a ésto la mayoría de los expertos repiten la colonoscopia de seguimiento a los 3 a 6 meses durante la cual el adenoma residual es resecado en la mayoría de los casos excepto en los pocos casos que queda enterrado en la pared del colon o cuando se desarrolla gran fibrosis.
  • El uso de clips en la base del sitio de resección post resección puede prevenir los sangrados tardios ; estudios randomizados deben realizarse para determinar la solución de inyección óptima, el tipo de diatermia, la mejor prevención de sangrado y los intervalos de seguimiento .

Las lesiones planas de extensión lateral ( granulares no granulares o Mixtas ) en particulares las locasizadas em ciego  o aquellos localizados en el canal canal confieren un reto y debe realizase disección endoscópica de la submucosa.

Bibliografia

  1. Soetikno R, Kaltenbach T. Dynamic submucosal injection technique. Gastrointestinal Endosc. Clin orth Am 2010;20(3): 497-502.
  2. Binmoeller KF, Weilert F, Shah J, et al Underwater EMR without submucosal injection for large sessile colorectal polyps. Gastrointest Endosc. 2012 ; 75: 1086-91
  3. Zauber AG, Winewer Sj, Cy Brien MJ, et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal cancer death. N. Eng J Med 2012; 366:687-696.
  4. Pohl H, et al. Safety of Endoscopic REesection of large Colorectal Polyps. A Randomized Trial. The US large Polyp Consortium.
  5. Swan MB. Bourke MJ. Moss A. Et al The Target sigs an Endoscopic Market for the resection of the muscularis Propia and potencial perforation during colonic endoscopic mucosal resection. Gastrointestinal Endosc. 3011;73:79-85
  6. Liquat H, Rohn E, Rex DK . Prophylactic clip closure reduced the risk of delayed postpolypectomyhemorrhage experience in 277 clipped large sessile or flat colorectal lesions and 247 control lesions. Gastrointestinal Endosc 2013:77: 401-7
  7. B. Joseph Elmunzer MD. The Deiant Polys. Rules of Engagement.2014 AGA SPING POSTGRADUATE COURSE Maccormink Place hicago Il. Pag 285288

DR. GUILLERMO  SEGUNDO PEREZ GONZALEZ MD. GASTROENTEROLOGO INTERNISTA

BOGOTÁ COLOMBIA

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