TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL ( Colitis ulcerativa y enfermedad de CROHN )- ¿Cuándo iniciar, ajustar dosis y monitorizar? Colonoscopia total Bogotá.Tel. 6000929-5203806
¿ Cómo se debe tratar la Colitis Ulcerativa ?-Teléfonos: 6000929
¿ Cómo debe tratarse la enfermedad de Crohn ?
La meta de la terapia médica en enfermedad inflamatoria intestinal (IBD) son :
- Inducir la remisión de síntomas
- Mantener la remisión libre de esteroides
- Mejorar la calidad de vida
- Prevenir y tratar las complicaciones de la enfermedad y
- Evitar los efectos tóxicos a corto y largo plazo de los medicamentos utilizados.
Aunque el número de medicamentos disponibles para la enfermedad de Crohn (CD) y para la colitis ulcerativa ( UC) se ha incrementado en los últimos 15 años, con la adición importante de terapias biológicas, incluyendo anticuertos anti-TNF tales como : infliximad, adalimumad,certolizumadpegol (para CD) y el golimumad (para UC) y más recientemente, el verdolizumad, un anti-alfa4beta7anticuerpo integrina, el número de agentes permanece relativamente pequeño. No obstante es muy importante para el clínico la indicación apropiada para cada caso de medicamentos, su expectativa de eficacia y el momento de inicio de los efectos. Tal optimización puede incluir el uso de combinación de medicamentos así como el monitoreo de las drogas y la modificación de las dosis.
Los medicamentos son generalmente escogidos de acuerdo a la severidad de la enfermedad . Los anticuerpos son utilizados en la enfermedad de Crohn en el tratamiento de enfermedad penetrante y en casos de profilaxis postquirúrgica, mientras que la ciclosporina puede ser utilizada en casos de colitis ulcerativa aguda severa. El Natalizumab es raramente utilizado debido al riesgo de leucoencefaloparia multifocal progresiva. De notarse que aparte del uso de antibióticos y 5 aminosalisilatos en los casos leves y de ciclosporina e natalizumab en los severos , en los otros casos los agentes son utilizados en un gran espectro de actividad de la enfermedad y no necesariamente en el orden en el cual ellos han sido presentados.
| Enfermedad de Crohn | Forma de Presentación / Tipo de Medicamentos | Colitis ulcerativa |
| Natalizumad | Severa | Ciclosporina |
| Infliximad | Infliximad | |
| Adalimumad | Anti -TNF Abs | Adalimumad |
| Certolizumad | Golimumad | |
| Vedolizumab | Anti-alfa4beta Ab integrina | Vedolizumad |
| Metotrexate | Metotrexate ? | |
| Mercaptopurina / | Moduladores Inmunes | Mercaptopurina / |
| Azatioprina | Azatioprina | |
| Corticoides | Corticoides | Corticoides |
| Budesonida CIR | Budesonida MMX | |
| Budesonida foam | ||
| Antibióticos | Leve | Antibióticos |
Los 5- aminosalicilatos (5-ASA) son efectivos en la colitis ulcerativa leve a moderada , y pueden inducir remisión en 2 a 8 semanas . Poco ó algún beneficio ha sido descrito en enfermedad de Crohn. En colitis ulcerativa las diferentes presentaciones son igualmente efectivas con pequeñas diferencias en cuanto a las ratas de remisión. Dosis elevadas en los rangos de 4 a 4.8 gramos /día no son más efectivas que dosis menores de 2 a 2.4 gr/día, pero pueden ser más efectivas en aquellos con enfermedad moderada, y en aquellos pacientes con exposición previa a otras terapias. Es útil dar los %-ASA una vez al día dado a que mejora la adherencia al tratamiento , lo cual no disminuye su eficacia. La combinación de 5-ASA rectal al oral es más efectiva tanto en enfermedad distal como en generalizada. Una vez la remisión es alcanzada continuar con 5-ASA es efectiva eb mantener la remisión.
Las nuevas presentaciones de corticoides ( budesonida de liberación controlada ileal para CD, la budesonida MMX para UC, y las preparaciones tópicas tales como la budesonida en espuma) son muy útiles en CD y UD leve a moderada. Para los pacientes con enfermedad moderada que son refractarios a estas preparaciones, los corticoides convencionales orales tales como la prednisona pueden ser efectivos. Mientras que aquellos con enfermedad severa o refractaria a corticoides orales, los corticoides intravenosos pueden ser más efectivos. En la colitis ulcerativa (UC) los enemas con hidrocortisona son menos efectivos que la mesalasina en enemas. Los corticoides sistémicos no son una terapia costo efectiva a largo plazo por sus efectos adversos y las preparaciones tales como la budesonida CIR podrían ser utilizadas como terapia de mantenimiento en raras ocasiones. Los corticoides son generalmente de efecto rápido, a las pocas semanas de ser iniciados. Se ha visto una dependencia de hasta el 25% de los pacientes cuando se utilizan esteroides de uso sistémico por lo cual deben irse descontinuando una vez iniciado el tratamiento lo más pronto posible.
Los moduladores inmunes como las tiopurinas, mercaptopurina azatioprina e incluso el metotrexato son considerados como agentes ahorradores de esteroides y tienen además un nuevo papel en la terapia de combinación con biológicos para reducir la inmunogenicidad. La medición de la actividad de las tiopurinas metiltransferasa (TPMT) antes de iniciar el tratamiento con tiopurinas podría reducir pero no eliminar, el riesgo de leucopenia temprana presentado en cerca del 9% de los individuos con actividad intermedia para , TPMT y reducir el riesgo de depresión medular en 1/300 Caucásicos quienes son deficientes, si la dosis en estos pacientes es reducida o se evitaría administrarlos. Cuando la dosis apropiada se ajusta de acuerdo al peso el beneficio no se alcanza a las 8 a 16 semanas cuando inician sus efecto , la determinación de los metabolitos 6-thioguanina (6 TGN) y 6- metilmercaptopurina (6MMP) podría ayudar a diagnósticas las razones potenciales de la escases de eficacia en éstos pacientes-Los niveles de 6-TGN mayores de 235 están asociados con una alta probabilidad de respuesta. Mientras que la relación 6MMP/6TGN mayor o igual a 12 está asociada con una pobre respuesta. Bajos niveles de estos metabolitos indican no cumplimiento con el tratamiento.
El metotrexato es también utilizado para disminuir la necesidad de esteroides en la enfermedad de Crohn e incluso también en Colitis ulcerativa (con alguna evidencia ) . El metotrexato es también utilizado en combinación con terapias biológicas para reducir la inmunogenicidad y es considerado en hombres menores de 35 años de edad; los cuales se preocupan del riesgo aumentado de aparición de linfomas hepatoesplénicos de células T asociados a la combinación el uso de tiopurinas solas o en combinación con anticuerpos anti-TNF.
Terapias biológicas en Colitis Ulcerativa y Enfermedad de Crohn
Existe abundante evidencia en estudios clínicos y observacionales que han demostrado la eficacia de los anticuerpos anti-TNF en una gran variedad de situaciones clínicas. Por lo general son reservados para los casos moderados de enfermedad de Crohn (CD) y colitis ulcerativa UC, los anticuerpos anti-TNF también son apropiados en pacientes seleccionados con CD quienes son de alto riesgo de complicaciones o de que progrese la enfermedad. La evidencia apoya la eficacia del infliximad y del adalimumad como tratamiento de la enfermedad de Crohn con fístulas perianales; y el infliximad parece tener la misma eficacia de la ciclosporina en el tratamiento de pacientes con colitis ulcerativa refractaria a corticosteroides intravenosos. El uso de antagonistas anti-TNF en la profilaxis postoperatoria de la enfermedad de Crohn permaneces controversial, con beneficio claro es la reducción de la recurrencia endoscópica (sanación mucosa), pero sin clara demostración todavía en la prevención de la recurrencia de síntomas.
El Vedolizumad es efectivo tanto en colitis ulcerativa como en enfermedad de Crohn en pacientes quienes no responden a esteroides, o a los moduladores inmunes o anti –TNF. Sin embargo la frecuencia de respuesta está disminuida en los casos de tratamientos previos con anti-TNF. Particularmente en los pacientes con enfermedad de Crohn quienes hayan recibido tratamiento previo con anticuerpos anti-TNF ; su efecto inicial es demorado y se requiere completar hasta una tercera dosis de inducción a la sexta semana ( 6 semanas ) y esperar hasta 10 semanas para valorar el beneficio .
Todos los agentes biológicos ya sean quiméricos , humanizados o humanos tienen el potencial de generar anticuerpos anti-droga, llevando así a una disminución de los niveles séricos del medicamento y pérdida de la respuesta. No obstante todos los pacientes tratados con biológicos deben ser considerados a terapia de combinación con moduladores inmunes. Debe determinarse los niveles séricos de medicamentos como de anticuerpos anti-droga en los casos de pobre o ninguna respuesta al tratamiento. Cuando lo anterior sucede debe considerarse cambiar el tratamiento a uno alternante de otra clase. Existen pacientes con niveles séricos disminuidos del medicamento pero no por anticuerpos anti-droga sino por una depuración sanguínea aumentada explicada por otros mecanismos. En los casos de niveles séricos muy elevados de medicamentos , debe reducirse la dosis lo cual no afecta la eficacia y disminuye los costos.
Niveles de calprotectina fecal mayores de 100 ug/g indican recurrencia endoscópica en postoperatorio de pacientes con enfermedad de Crohn.
¿Cuándo se debe cambiar la terapia en enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa?
Los niveles de drogas terapéuticas y de anticuerpos son de ayuda pero no siempre necesarios.
Puede cambiarse la terapia sí:
- Si con el primer medicamento instaurado el paciente presenta poca respuesta asociada al desarrollo de anticuerpos anti-drogas.
- Por algún tipo de intolerancia de algún agente que se utilice.
- No respuesta primaria a infliximad a dosis escaladas
- Complicaciones a nivel de SNC con la terapia anti-TNF
- Reacciones cutáneos o huellas con infliximad en el sitio de inyección
¿Cúales son los últimos tratamientos para la enfermedad inflamatoria intestinal ?
Los nuevos tratamiento de la EII ( enfermedad inflamatoria intestinal ) incluyendo anti-integrin ; la terapia con anticuerpos anti-MAdCAM-1, anticuerpo anti-beta7 (etrolizumab, AMG 181), la modulación del receptor SIP (ozanimod), la inhibición de JAK con tofacitinib, anti-interleuquina 12/23 anticuerpo (ustekinumab), anticuerpos anti-interleucina 23, antisentido de Smad7, y rifaximina EIR es muy prometedor
¿ Dónde me pueden tratar una Colitis ulcerativa en Bogotá ?
En la Carrera 23 #124-87 oficina 206 torre 2 . Pida su cita a los teléfonos : 6000929-5203806 o 5203636. Bogotá Colombia
¿ Cómo se diagnostica la enfermedad la colitis ulcerativa ?
Por lo general es un conjunto de puntuación ó Score que iniciar desde un cuadro clínico el más común es la diarrea crónica mucosanguinolenta y persistente asociado a algunos hallazgos de laboratorio que pueden existir o no como anemia , elevación de VSG , PCR , niveles elevados en hace de calprotectina . P ANCAS .Se asocia a los hallazgos típicos en la colonoscopia como pérdida del patrón vascular de manera difusa , con compromiso siempre de la ampolla rectal además de ulceraciones difusas , fibrina y en estadios tardíos presencia de pseudopólipos. Lo anterior se confirma con los hallazgos histopatoólogicos a la toma de biopsias a través de la realización de una colonoscopia total. Una colonoscopia en Bogotá es importante para el seguimiento de los pacientes e evidenciar la sanación mucosa que se correlaciona con la sanación histopatológica.
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