AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL CANCER GASTRICO
Existen importantes avances en el tratamiento del cáncer gástrico el quinto cáncer más común y el tercero como causa de muerte en el mundo y las regiones montañosas de Colombia incluyen Bogotá están en los primeros puestos mundiales.
Para conocer cual es el papel de la endoscopia en Bogotá en la resección del cáncer gástrico temprano debemos empezar a decir que el cáncer gástrico en Colombia es la segunda causa de muerte por cáncer y en algunas áreas como Nariño la incidencia es elevada.
La incidencia en Colombia de acuerdo al GLOBOCAN 2008, el cáncer gástrico tiene una incidencia de 17.4 /100.000 y una tasa de mortalidad ajustada por la edad de 13.3/100.000 habitantes.
Existen 2 (dos ) tipos histológicos de cáncer gástrico o adenocarcinomas gástricos el de tipo intestinal que es el más frecuente y de causas medioambientales y el de tipo difuso que posee un fondo genético heredado por lo cual se presenta a edades más temprano y es por lo general más agresivo. Ambos pueden presentarse combinados en un mismo paciente y asociarse a infección con helicobacter pylori ; pero el adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal se presenta en áreas de incidencia elevadas.
La dieta se ha atribuido o relacionado hasta con el 30% de los casos de cáncer gástrico. En un estudio publicado por Dra. Yomaira Yepez , en julio de 2017 epidemióloga de la Universidad Ces.; la dieta rica en cereales, grasas saturadas y sal se asocio a aumento del riesgo. Tres factores bien asociados son los alimentos salados, con nitritos y por el contrario la ingesta importante de vegetales frescos parece ser un factor protector. Es bien reconocido la relación con la infección con helicobacter pylori y algunas cepas de esta bacteria que son más virulentas por así decirlo.
¿Cómo puede disminuirse la incidencia del cáncer gástrico y además mejorar la sobre vida de ésta enfermedad?
En países como Japón donde la incidencia del cáncer gástrico es alta, se han establecido programas de cribado masivo que han logrado disminuir la mortalidad atribuible a esta enfermedad. El Tamizaje y el diagnóstico en etapas iniciales han permitido alcanzar supervivencias superiores al 50% a los 5 años, en pacientes con cáncer gástrico en etapas I o tempranas. Sin embargo en la mayoría de los países incluyendo el nuestro, Colombia, la enfermedad se diagnostica en estadios más tardíos con una mortalidad mayor.” La detección temprana de cáncer gástrico identificando lesiones precancerosas como la metaplasia intestinal incompleta , completa o la atrofia gastrica e incluso la displasia a trvés de endoscopia digestiva alta es fundamental .
¿Cuales son los avances en el tratamiento el cáncer gástrico?
El tratamiento quirúrgico tiende hacia gastrectomías mínimamente invasivas y la quimioterapia preoperatoria o postoperatoria mejora la sobrevida comparada a la cirugía sola. Estudios recientes indican beneficio de regímes de 2 o 3 medicamentos dados como terapia adyuvante combinado con gastrectomía. A pesar de la aceptación mundial de combinar 2 drogas basadas en cisplatino fluorizadas como quimioterapia para enfermedad metastásica existe duda del beneficio de adicionar un tercer agente. Inhibidores inmunes de control están aprobados para el tratamiento de pacientes con metástasis gástricas refractarias a quimioterapia; se están realizando estudios para seleccionar subgrupos de pacientes que más se beneficien de estos tratamientos.
La cirugía mínimamente invasiva para canceres gastrointestinales reduce la morbilidad operatoria, los tiempos de recuperación y de estancia hospitalaria. El estudio KLASS-01 Coreano tipo RCT multicéntrico en cáncer gástrico estadio 1 comparó cirugía abierta vs gastrectomía distal laparoscópica en 1416 pacientes randomizados no encontró diferencia significativa a 5 años en cuanto a sobrevida tampoco en tasa de recurrencia loco regional , peritoneal o hematógenas. También en estudios Chinos de CLASS-01 se han encontrados en pacientes con cánceres gástricos avanzados comparando los dos abordajes diferencia significativa en tasas de sobrevida a tres años.
En Japón La combinación de S-1 y docetaxel representa la nueva terapia adyuvante estándar administrada para tratar cáncer gástrico Estadio III asociando lo anterior a los resultados del estudio Coreano ARTIST 2, estos datos refuerzan el uso de quimioterapia adyuvante combinada después de gastrectomía D2 en enfermedad estadio OO con nódulos positivos.
El estudio Alemán FLOT 4 abierto multicéntrico randomizados en fase 2/3 comparó quimioterapia perioperatoria con convencional ECF para tratar cuatro ciclos posoperatorios con FLOT (infusión continua de 5-FU, leucovorin, oxaliplatin y docetaxel) en pacientes con adenocarcinoma de la unión gastroesofágico (GEJ). De los 716 pacientes tratados: cerca de la mitad tenían cáncer gástrico primario (44%9, un tercio (32-33%) tenían Siewert 2 ó 3 GEJ primarios, y un cuarto (23-24%) tenían Siewert 1 primario. La mayoría tenían enfermedad T3-4(79-83%) y poseían nódulos positivos (78-81%) y una minoría eran difusos primarios (27%) los resultaron demostraron una sobrevida total a 35 meses para ECF a 50 meses para FLOT (p igual 0,012) con una proyección a 5 años de 36% a 35%.
La gastrectomía laparoscópica es aceptada para estadios tempranos y avanzados de cáncer gástrico. La combinación de quimioterapia es preferida después de gastrectomía para estadio III
Existen diferencias regionales en el abordaje del tratamiento del cáncer gástrico; la resección quirúrgica es el tratamiento primario del cáncer gástrico; no obstante, la resección adicional de los ganglios linfáticos sigue siendo un punto de gran controversia. En algunos países occidentales la resección D2 clásica no es usual y eventualmente se realiza preservación de los ganglios linfáticos.
¿Cuál es el papel de la endoscopia en Bogotá en la resección del cáncer gástrico temprano?”
En Japón inicialmente y luego en muchos países del mundo entre ellos en Colombia, se realiza la resección endoscópica de la mucosa para lesiones por carcinoma gástrico temprano que cumplen requisitos específicos de forma rutinaria. (Por lo general lesiones confinadas a la mucosa y menores de 2 cm.).
La absoluta indicación de resección endoscópica mucosa (EMR) o la diseccción endoscópica de la submucosa como tratamiento estándar del cáncer gástrico es el adenocarcinoma diferenciado sin ulceración (UL negativo), el cual la invasión es diagnosticada por clínica como un T1a y de un diámetro menor o igual a 2 cm..
Una indicación extendida y que esta considerada como tratamiento en fase de investigación son los tumores gástricos que en su categoría poseen una muy baja posibilidad de metástasis de nódulos linfáticos metastásicos cuando ellos no se acompañan de de infiltración linfovascular; en estos casos podría estar indicada la rescción por endoscopia. Para evitar la resección incompleta la ESD adicional a la EMR debe ser realizada.
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DR GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ MEDICO GASTROENTERÓLOGO INTERNISTA CONSULTA DE GASTROENTEROLOGIA Y GASTROENTEROLOGO EN BOGOTÁ
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