Tratamiento y Manejo de las Hemorroides. Endoscopia Bogotá

Las hemorroides son un problema común, que se estima en un gran estudio epidemiológico de tener una prevalencia global de tanto como 4.4% en Estados Unidos ambos sexos demuestran una prevalencia máxima en el rango de edad de 45 a 65 años, con un aumento de las tasas asociadas con mayor nivel socioeconómico sin embargo, la verdadera prevalencia de la enfermedad hemorroidal puede ser subestimado porque muchos pacientes no buscan atención médica, o sobreestimados debido a que algunos pacientes erróneamente atribuyen cualquier problema anorrectal a «hemorroides»

Encontrado proximal a la línea dentada, las hemorroides internas son una colección especializada de  fibrovascular «cojines» dispuestas en una anterior derecha lateral izquierda y derecha configuración. Las posterior se componen de un plexo arteriovenoso donde las ramas de la superior, medio, y , en menor medida, las arterias hemorroidales inferiores se comunican directamente entre sí y de las ramas de su correspondiente a venas hemorroidales. los plexos hemorroidales son importantes en el mantenimiento de la continencia, contribuyendo 15% a 20% de la presión de reposo del ano. También protegen el esfínter anal durante defecation.

Integral para el apoyo de esta red vascular son las fibras musculares que se originan en el esfínter anal interno. Estas fibras anclan cada plexo y la mucosa que recubre, lo que permite su retorno a la posición anatómica correcta después de que el desplazamiento hacia abajo de las hemorroides que se produce durante la defecación ; de este contrafuerte tejido conectivo conduce a una cadena de cambios patológicos: dilatación de la red arteriovenosa, el prolapso de los plexos hemorroidales, la deposición de moco en la anodermo y piel perianal, picazón y friabilidad de la piel en la zona afectada.

La patogénesis de la enfermedad hemorroidal es difícil de alcanzar, con clásicamente siendo implicados factores variados, pero normalmente el estreñimiento, pujo, y la ingesta de fibra inadecuada. La evidencia más reciente cuestiona el papel que estos factores juegan en la génesis de las hemorroides,lo que sugiere que puede haber alguna asociación. Sin embargo, los antecedentes familiares, el sexo, el tiempo pasado en el inodoro, y el embarazo parecen estar asociados con el desarrollo de la condición.

El tratamiento médico puede ser eficaz en pacientes con síntomas de las hemorroides leves. Ambos se recomiendan modificaciones en la dieta y de comportamiento. Tratamiento de primera línea se incrementa fibra y la ingesta de líquidos por el  pacientes ; también deben ser advertidos de evitar el esfuerzo y limitar el tiempo de ir al baño, porque ambos se han encontrado estar asociados con un aumento de síntomas de hemorroides.

La ligadura con banda de goma (RBL) es el procedimiento quirúrgico más comúnmente realizado y eficaz en el tratamiento de hemorroides; el  tejido hemorroidal redundante se liga por una banda de caucho aplicada ya sea con un endoscopio flexible o un anoscopio rígido. La ligadura del tejido conduce a la necrosis isquémica, ulceración, cicatrización, y, finalmente, la fijación de la sección redundante del plexo hemorroidal. En un meta-análisis de 18 ensayos, RBL fue más eficaz que la escleroterapia o la coagulación infrarroja en el tratamiento de grado I a III hemorroides y era menos probable que requieren repetidas tratamientos. Los autores no encontraron diferencias significativas en las complicaciones entre los procedimientos, pero los pacientes tratados con RBL reportaron más dolor. La Hemorroidectomía quirúrgica fue más eficaz que RBL, pero también dio lugar a mayores tasas de complicación.

Cuando surgen complicaciones de RBL, que a menudo son autolimitados. En un amplio estudio, retrospectivo, la tasa global de complicaciones de bandas fue alrededor del 7% y se limitó a dolor, sangrado rectal, y los síntomas vasovagales, ninguno de los cuales era lo suficientemente grave como para requerir hospitalization.

La complicación grave e incluso fatal de sepsis pélvica después de anillamiento, sugerida por la aparición de dolor severo, fiebre alta y retención urinaria, se ha documentado en los informes de casos y se cree que se observa más frecuentemente en  pacientes inmunodeprimidos tales como  aquellos con SIDA, la neutropenia y la diabetes mellitus severa, presentan un mayor riesgo de sepsis.

Ligadura endoscópica flexible frente RBL se traduce en una reducción estadísticamente significativa en el número de sesiones de tratamiento requeridos y el número total de bandas aplicadas, sino que lleva a una mayor incidencia de dolor después del procedimiento No hubo diferencias en el sangrado después del procedimiento o sangrado recurrente a los 12 meses. También parece que el uso de  bandas múltiples en una sola sesión es un enfoque seguro y eficaz, pero posiblemente a costa de mayor dolor, síntomas vasovagales, hinchazón localizada, y retención urinaria en comparación con una sola bandas por session.

La banda hemorroidal se puede realizar en la sala de endoscopía o en la oficina. Si se realiza durante la endoscopia, los médicos pueden usar dispositivos con cap o tapa-montado que están diseñados para varices esofágicas o anilladores-hemorroides específica que se escurren al succionar la pared. Si las bandas se produce en la oficina, que se puede realizar con un dispositivo de banda desechable usando un anoscopio ranurado o la «técnica ciega» descrito por Cleator.

La escleroterapia implica la inyección de un esclerosante química en la base de una hemorroide enfermo que a su vez conduce a la trombosis, la atenuación, la cicatrización, y la eventual fijación de la zona. Está reservado para el grado I y II hemorroides, y es más eficaz que la terapia médica sola. Sin embargo, la escleroterapia es menos eficaz que RBL en términos de logro inicial de alivio de los síntomas y la prevención de recurrencia

La diatermia bipolar y la fotocoagulación con infrarrojos son terapias que inducen trombosis y la esclerosis del plexo hemorroidal enfermo mediante el uso de electrocauterización o radiación infrarroja, respectivamente. Se utilizan para el tratamiento de grado I y II hemorroides. No hay diferencias en el número de tratamientos necesarios o tasas de complicaciones entre las 2 modalidades, coagulación infrarroja 25Pero requiere más sesiones que RBL.

El Doppler guiada por la fotocoagulación con láser (DLC) es un procedimiento más nuevo en el que la coagulación de la rama terminal de la arteria hemorroidal superior se realiza mediante la fotocoagulación con láser bajo la guía Doppler. En un estudio prospectivo comparando DLC a RBL, el tratamiento con láser se asoció con puntuaciones significativamente más bajas para el dolor, mayor resolución de los síntomas y una mejor calidad de vida en pacientes con grado II o III hemorroides. Sin embargo, el procedimiento conlleva costos adicionales; el costo de cada sonda láser es aproximadamente 17 veces mayor que la de la RBL (350 vs 20 euros en el estudio)

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las hemorroides incluyen grado IV o hemorroides encarcelados, insuficiencia o inviabilidad técnica de manejo no quirúrgico, las condiciones coexistentes que requieren cirugía, como la fisura anal o hemorroides externas sintomáticos o que el paciente lo escoja . En un estudio, más del 90% de los pacientes fueron manejados exitosamente sin cirugía, con sólo el 9,3% en última instancia requiere cirugia. Cuando se compara con RBL para las hemorroides grado III hemorroidectomía fue más efectivo, pero tuvo una mayor incidencia de dolor y complicaciones. En el ajuste de grado II hemorroides, los clientes potenciales para cirugía puedan bajar las tasas de recurrencia en comparación con tratamientos no quirúrgicos pero se asocia con un mayor dolor y recuperación más prolongada

Una variedad de enfoques para la cirugía se han descrito, con la distinción entre el ser hemorroidectomía convencional y grapas de especial relevancia. Hemorroidectomía convencional consiste en extirpar la hemorroide patológica, entonces o bien el cierre primario en el «hemorroidectomía cerrada» o simples ligadura de los vasos hemorroidales y la terminación de la operación en el «hemorroidectomía abierta. hemorroidectomía grapada implica el uso de un dispositivo que forma circunferencial y arbitrios grapas cerradas un anillo de tejido redundante dentro del plexo hemorroidal. Cuando está indicada la cirugía, hemorroidectomía grapada se asocia con menores tiempos operatorios, convalecencia más breve, más rápido retorno de la función intestinal, y las tasas más bajas de dolor e incapacidad postoperatoria que hemorroidectomia convencional ;sin embargo, el enfoque convencional se asocia con un número significativamente menor plazo recurrence.

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DR. GUILLERMO PEREZ GONZALEZ Internista -Gastroenterólogo Bogotá. Colombia

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