TUMOR DE GIST Ó ESTROMAL GASTROINTESINAL Y ECOENDOSCOPIA EN BOGOTA

El tumor estromal gastrointestinal (GIST) es el más común tumor mesenquimal gástrico; se manifiesta de manera incidental con sangrado digestivo y compromete las ecocapas II y más frecuentemente la IV   (muscular propia) diagnósticos realizados con endoscopia y ecoendoscopia mas biopsias en Bogotá Colombia .

Los GIST son los tumores mesenquimales más frecuentes del  tubo digestivo. Su incidencia se encuentra en un rango de 6.5 a 14.5 casos por millón por año, de acuerdo con diferentes estudios realizados alrededor del mundo. Sin embargo, lo cierto es que su verdadera prevalencia es sustancialmente más alta que la observada en clínica, dado que hasta un tercio de los adultos tienen pequeños GIST asintomáticos, únicamente detectados en la autopsia o como incidentalomas en el escenario clínico. Por ejemplo un estudio alemán reportó  pequeños GIST en el 22.5% de los sujetos mayores de 50 años de edad en autopsias consecutivas. El comportamiento biológico de los GIST va desde  asintomático a malignidad rápidamente progresiva. Representan el 0.2%  de todos los tumores  gastrointestinales y se localizan principalmente en el estómago ( 60% a 70% de los casos )  y en el  intestino delgado (30%); pero también pueden presentarse en el colon y recto (5%-10%) .

En muchas ocasiones los tumores de GIST del intestino medio provocan sangrado digestivo oculto o cuadros de obstrucción intestinal y son diagnosticados con cápsula endoscópica.

El Ultrasonido endoscópico o ecoendoscopia (USE) es después de la endoscopia el mejór método diagnóstico que permite caracterizar más a este tumor. El potencial maligno se basa en el tamaño (Determinado por Ecoendoscopia)  y en índice mitótico (éste último solo puede ser determinado cuando se reseca totalmente la lesión ).

La exactitud del USE depende  de determinar el tamaño, las características ecogénicas y la capa de la pared donde se origina esta lesión.

¿Qué características  por Ultrasonido endoscópico que se asociación a malignidad en el GIST ?

  • Tamaño mayor de 2 cm .
  • Bordes lobulados o irregulares
  • Invasión a estructuras adyacentes
  • Heterogenicidad

La punción con aguja fina (FNA o PAAF ) y la punción con estracción de un pedazo u núcleo ( FNB ) pueden confirmar el diagnóstico en donde en análisis histolpatológico y con inmunohistoquímica detecta :  células spindle, marcadores positivos para CD117 (KIT) , DOG- 1.

El tamaño y el índice mitótico se correlacionan directamente con el grado de malignidad; es así como tumores menores o iguales a 2 cm. Con menos de 5 mitosis /50 HPF presentan cero probabilidad de metástasis /malignidad y este mismo tamaño con más de 5 mitosis la mortalidad asociada al tumor es sube a menos del 4%. Los tumores entre 2 y 5 cm  con más de 5 mitosis/50 HPF el % de metástasis o mortalidad asociada al tumor es del 16 % ; los de entre 5 a 10 cm  y mas de 5 mitosis /50 HPF las metástasis y la mortalidad relacionada al tumor llega hasta 55% y los mayores de 10 cm con menos de 5 mitosis /50 HPF  estos parámetros son solo del 12% y del 86% si presentan más de 5 mitosis/50HPF.

Para el diagnostico de GIST pequeños ( menores de 20 mm) ; la sensibilidad y valor predictivo positive de la ecoendoscopia con punción biopsia (USE-FNA) fue del 81.3% y del 100% respectivamente.

Seguimiento y evolución de GIST con Ultrasonido Endoscópico :

69 pacientes con GIST menores de 20 mm fueron seguidos en un promedio de 69 meses por Ecoendoscopia (USE) :

  • 23% mostraron cambios significantes durante este periodo
  • Se determino que el tamaño óptimo de punto de corte fue de 9.5 mm (9.5% de los GIST  menores de 9.6 mm presentaban un crecimiento significativo  vs. 56% de aquellos mayores de 9.5 mm a 3 años de seguimiento
  • Los pacientes con un GIST  mayor o igual a 9.5 mm deben realizarse un USE  de seguimiento a  a los 6 u 12 meses mientras que los menores de 9.5 mm deben seguirse a los 2-3 años

Por lo general las lesiones que en una endoscopia digestiva superior son de aspecto subepitelial (signo de tienda de campaña positiva ) son indicación de realizar un ultrasonido endoscópico o ecoendoscopia . La importancia de realizar USE-FNA es que permite antes de resecar la lesión por laparoscopia o cirugía,cuando se ubica en la ecocapa IV es que permite caracterizar bien a la lesión . Un ejemplo ilustrativo es un caso de hallazgo en endoscopia alta de una lesión de aspecto subepitelial  en la unión gastroesofágica de 30 mm. Que en la ecoendoscopia compromete la capa muscular propia debe realizarse un USE – FNA y puede apareceré  células blandas  con diferenciación de músculo liso  cuya tinción con inmunohistoquímica son positivas para SMA y desmina y negativa para DOG1, CKIT y S100  lo cual es típico de leiomiomas.

¿Qué debo hacer si presento un GIST  gástrico por endoscopia y ecoendoscopia ?

1. Un Ultrasonido endoscópico +/- FNA /FNB

2. En pacientes asintomáticos con GIST menores de 2 cm sin rasgos de malignidad. Seguimiento por endoscopia con ultrasonido endoscópico con intervalo de 1 a 3 años.

3. Se deben operar ( extirpación quirúrgica )  :

     * Todos los GIST sintomáticos

     * Los GIST con rasgos por USE de malignidad

     * Todos los GIST  mayores a 2 cm ( individualizar)

    *  Casos de  iniciar terapias endoscópicas emergentes para GIST seleccionados de alto grado  ( mayores o iguales a 2 cm ) se puede realizar : Resección endoscópca técnica del túnel submucoso ( STER)  ó resección de todas las capas por via endoscópica ( EFTR) ; esta última técnica  todavía está expuesta a rigurosos estudios .

En serviendoscopias  disponemos del servicio no solo de endoscopia digestiva alta , colonoscopia total con sedación y polipectomia endoscópica sino también de ultrasonido endoscópico todos los días lo cual permite caracterizar el mismo dia que se diagnostique las lesiones sub epiteliales que se observan     por endoscopia y realizarle seguimiento por consulta de gastroenterología en Bogotá  ; esos nos coloca a la vanguardia de las unidades de endoscopia más completas del país.  

Referencias bibliográficas:

1. Von Mehren M, et al . Soft tissue sarcoma, versión 2. 2016 . J Natl Comp Canc Netw 2016;14:758-86 The role of endoscopy in subepithelial lesions of the GI tract . GIE 2017.

2. Gregory G . Ginsberg, MD et al . Gastric polyps and submucosal lesions: what testing is required? Which ones should I watch ? Which Should I removed ?. AGA Postgraduate Course Syllabus . San Diego 2019.

3. Masanari Sekine et al . Clinical course of gastrointestinalstromal tumor diagnosed by endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration. Digestive Endoscopy; 2015; 27 : 44- 52

4. Gao et al . The cut-off value of tumorsize and appropriate timing of follow-up for management of minimal EUS-suspected gastric gastrointestinal stromal tumors. BMC Gastroenterology (2017) 17 : 8

5. Ricardo Oliveros Wilches , MD . GIST 2013 . Tumores estromales gastrpintestinales. A-C.G.

6. Agaimy A, et al . Minute gastric sclerosing stromal tumors (GIST tumorlets) are common in adult and frequently show c- kit mutations . Am J surg Pathol. 2007 ; 31: 113-20

DR  GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ . Medico Gastroenterologo Ecografista Especialista en Ultrasonido Endoscópico . UOC Basrcelona España

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