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  • ESOFAGO DE BARRETT EN ENDOSCOPIA BOGOTA

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    ¿QUÉ ES EL ESOFAGO DE BARRETT?

    El esófago de Barrett (BE ó EB) es un cambio del epitelio normal escamoso estratificado del esófago a un epitelio columnar con metaplasia intestinal con células caliciformes ( goblet cells).

    ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DEL ESOFAGO DE BARRETT?

    El esófago de Barrett se socia a la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE ó GERD) , existe también una predisposición genética en los familiares en primer grado de consanguinidad y su prevalencia aumenta con la edad avanzada, el sexo masculino, el hábito de fumar, la obesidad central y la raza blanca.

    ¿QUÉ TAN FRECUENTE ES EL ESOFAGO DE BARRETT?

    La prevalencia del esófago de Barrett se estima que es del 1.5% en la población general y hasta del 15% en los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico.

    ¿QUÉ CONSECUENCIAS TIENE PADECER DE ESOFAGO DE BARRETT ?

    El esófago de Barrett es precursor del cáncer esofágico del tipo adenocarcinoma (EAC) , y la oncogénesis ( mecanismo de producción del tumor ) es una secuencia de :

    1. Inflamación de la mucosa del tercio distal del esófago precedida por ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico)
    2. Desarrollo de Metaplasia intestinal con células caliciformes ( Esófago de Barrett) sin displasia
    3. Progresión a Displasia de Bajo grado
    4. Progresión a Displasia de alto grado ( Cáncer intraepitelial no invasor )
    5. Finalmente desarrollo de cáncer esofágico.

    ¿CUÁL ES EL RIESGO DE DESARROLLAR CANCER ESOFAGICO A PARTIR DE UN ESOFAGO DE BARRETT?

    El riesgo de desarrollar  cáncer esofágico del tipo adenocarcinoma a partir de un esófago de Barrett es del 7% por año en aquellos pacientes  con displasia de bajo grado (LCD); no obstante las estadistricas son muy variables .

    El riesgo aumenta al 10%  por año en pacientes con displasia de alto grado .

    El riesgo aumenta según el grado de displasia, la edad, entre más largo el esófago de Barrett, el sexo maculino, el consumo de tabaco entre otros factores.

    Es importante optimizar la detección de displasia en estos pacientes sobre todo la de alto grado, mejorar el seguimiento y tratamiento para reducir las altas tasas de mortalidad asociadas al cáncer esofágico  ( adenocarcinoma ) .

    ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA POR ENDOSCOPIA EN BOGOTÁ EL ESOFAGO DE BARRETT ?

    Las guías actuales recomiendan que el diagnóstico de esófago de Barrett debe ser basado con la presencia de metaplasia intestinal (MI)  en el epitelio columnar localizado mayor o igual a un cm (1 cm)   por encima de la unión gastroesofágica que en endoscopia es el punto de máxima presión. Los estudios han demostrado una mayor probabilidad de diagnósticas esófago de Barrett si se incrementa el número de biopsias durante la endoscopia.

    Como resultado se recomienda ( cuando se sospecha esógado de Barrett ) un mínimo de 4 muestras o biopsias por cada 2 cm de Barrett  y 8 mínimo en segmentos  menores de 2 cm. Una línea Z irregular no debe ser biopsiada pues la metaplasia cardial es común en pacientes con ERGE.

    ¿CÓMO SE CLASIFICA EL ESOFAGO DE BARRETT ?

    Existen varias clasificaciones de esófago de Barrett :

    1. Esófago de Barrett de segmento largo cuando es mayor de 3 cm y
    2. Esófago de Barrett de segmento corto cuando es menor de 3 cm .

    La  clasificación de Praga que se utiliza actualmente describe la extensión máxima circunsferencial en milímetros  (Praga C) y la extensión máxima de BE (Praga M)en mm.

    Se deben tener encuenta los puntos demarcados tales como : el hiato diafragmático, la unión gastroesofágica ( punto de máxima presión ó EEI  ) y la unión escamocolumnar ( ó línea Z ) .

    ¿CÓMO SABER SI TENGO ESOFAGO DE BARRETT ?

    Se recomienda estudiar , realizar cribado o screening  a los pacientes con alto riesgo de desarrollar  BE o cáncer de esófago del tipo adenocarcinoma que incluyen hombres mayores de 50 años, raza blanca, obesidad central, con historia de tabaquismo y antecedentes familiares. La endoscopia digestiva alta en Bogotá sigue siendo el método de elección por encima de la citología con cepillo que no se usa y ofrece error de muestreo. En Bogotá Colombia la endoscopia transnasal no se utiliza debido a los bajos costos de la endoscopia alta convencional y de las ventajas de explorar el estómago en una región con alta prevalencia de cáncer gástrico.

    A continuación describo 7 conductas en esófago de Barrett:

    1. EB sin displasia : repetir endoscopia y protocolo de biopsias en 3 a 5 años
    2. EB con displasia indeterminada: optimizar tratamiento con IBP y repetir la endoscopia a los 3-6 meses ; si se confirma endoscopia y biopsia en un año; si persiste duda tratamiento y nuevas revisiones de biopsias
    3. EB con displasia de bajo grado confirmada: realizar tratamiento de erradicación endoscópico o seguimiento endoscópico cada 6 meses. Luego seguimiento endoscópico cada 6 meses durante el primer año de erradicación completa de la metaplasia intestinal y después seguimiento anual.
    4. EB con DAG ó HGD (displasia de alto grado ) : realizar tratamiento de erradicación endoscópica.Seguimiento cada 3 meses después de erradicado la MI y DAG en el primer año; luego cada 6 meses el segundo año y después anualmente.La enfermedad recurrente es tratada de manera similar al enfoque inicial de terapia endoscópica y el porcentaje de éxito de la segunda erradicación completa de la metaplasia intestinal después de EB recurrente es alto.
    5. EB con Tumor T1 adenocarcinoma esofágico: tratamiento de erradicación endoscópico.

    La displasia debe siempre ser confirmada por un segundo patólogo experto debido al la alta variabilidad inter-observador.

    El examen endoscópico cuidadoso de la mucosa esofágica durante la endoscopia  para obtener un número adecuado de biopsias es vital y fundamental en el seguimiento. El tiempo de inspección de la mucosa se ha asociado con incremento en la detección de la DBG ó HGD  y/o del adenocarcinoma de esófago . Las lesiones  displásicas de alto grado  en EB son amenudo establecidas  con mayor frecuencia  en el lado derecho del esófago y el examinar esta área con atención  puede ser benéfico.

    Un protocolo estandarizado de biopsias de seguimiento inclue  biopsias al azar en los 4 cuadrantes y cada 2 cm .  en EB sin displasia y cada 1 cm en EB con displasia. Adicional a una biopsia dirigida a anormalidades  focales de la mucosa. Alguna anormalidad  notada en la mucosa  es un ejemplo entre aquellos con historia de  displasia; la resección endoscópica de la mucosa o DES es recomendada para optimizar el estadiage.

    Una variedad de técnicas de imágenes de endoscopia  ha sido desarrollada para mejorar la visualización de la mucosa esofágica y así detectar la displasia y las neoplasias, aunque ninguna ha sido adoptada como método de rutina a gran escala. El criterio actual estándar tanto para cribado y seguimiento es el uso de endoscopios de luz blanca de alta resolución (HD-WLE). El NBI incrementa la detección de displasia cuando se compara con HD-ELE y requiere menos biopsias. Además el tipo y la regularidad  del patrón vascular y mucoso establecido con NBI puede identificar displasia en pacientes con BE con 80% de sensibilidad y 88% de especificidad al usar un nuevo sistema de clasificación validado con NBI. Las imágenes con autoflosrescencia  pude detectar  anormalidades  mucosas con una alta sensibilidad pero pobre especificidad comparada con HD-WLE. En un estudio prospectivo, a pesar  de utilizar imágenes trimodales con HD-WLE, NBI, y autofluorescencia, el 10% de los pacientes tenían  lesiones avanzadas que no fueron visibles en apariencia y fueron detectadas solamente con biopsias al azar. La magnificación endoscópica y la cromoendoscopia ha mostrado que mejora la detección tanto de metaplasia intestinal y de displasia debido al aumento de visibilidad de la mucosa. La endomicroscoia laser confocal incrementa en campo de detección de displasia con buena exactitud, comparada con las biopsias al azar, pero limitado por lo demorado del examen, costo y un tiempo restringido de inspección mucosa antes de inyectar la fluoresceína que oscurece la visualización.La endomicroscopia laser multifocal con modalidad volumetría o VLE ( endomicroscopia laser volumétrica ) permite imágenes de grandes superficie o áreas en un periodo corto de tiempo y puede  identificar  BE subescamoso y promete ser  una herramienta muy útil en el seguimiento; no obstante faltan más casos y series que deben ser reportadas. El PIVI incorporad por la ASGE promete reemplazar las biopsias al azar por biopsias dirigidas y asi mejorar por encima del 90% el valor predictivo negativo y mas del 98% en la sensibilidad de detectar DBG.

    La cromoendoscopia con ácido acético, NBI y endoscopia basada en endomicroscopia láser confocal actualmente cumplen con los criterios de seguimiento de BE y son aceptados por la ASGE para ser utilizados en el seguimiento de BE no displásico por  gastroenterólogos experimentados para obtener biopsias dirigidas.

    Otra herramienta que promete gran ayuda es el de  utilizar biomarcadores  con excepción de las pruebas de  inmunohistoquimiaca  del p53 es la recomendada  por la sociedad británica de gastroenterología además el  seguimiento del Be con biopsias.

    ¿ COMO SE TRATA EL ESOFAGO DE BARRETT ?

    ¿Cómo se trata el esofago de Barrett si tengo ?

    ¿Cómo se trata el esófago de Barrett saber ?

    Actualmentese recomienda a todos los pacientes con BE, independientemente de la presencia de síntomas de reflujo gastroesofagico , ser tratados con una sola dosis diaria de IBP basado sobre evidencia.. El uso de AINES esta asociado a incidencia disminuida de adenocarcinoma esofágico y reduce el riesgo de progresión de BE a cáncer esofágico. En paciente con Be hasta cerca de un 30% del riesgo de sangrado esta asociado con la ingesta de AINES por lo que no se recomienda.

    Tratamiento endoscópico.. En Be con DAG ( displasia de alto grado )  la terapia de radicación perece estar asociada con disminución del riesgo de desarrollar adenocarcinoma esofágico comparado con el seguimiento endoscópico ; similar con la displasia de bajo grado en donde disminuye el riesgo de progresión a DAG o cáncer durante un periodo de 3 años de seguimiento .En el momento actual no se recomienda la erradicación de BE sin displasia dado al bajo riesgo de progresión a neoplasia, asociado  al pequeño pero real riesgo del procedimiento y a los costos. La presencia de lesiones levantadas o nodulares aumenta el riesgo de malignidad .  Es importante  determinar  la profundidad de la invasión para seleccionar el mejor tratamiento .

    La EMR ( Disección endoscópica mucosa ) puede ser realizada por la técnica de ligadura con bandas o con resección endoscópica con cap utilizando asa de rsección; pero  en comparación, la ligadura con banda es mas económica , rápida y presenta menos eventos adversos. Comparando del EMR o DEM con el DES o ESD ( disección endoscópica de la submucosa )  esta última ofrece mayor control y precisión en la resección del área blanco y reseca lesiones más grandes, con márgenes de resección laterales adecuados.

    Si el área de resección nodular mucosa reporta DBG,DAG o T1a, adenocarcinoma sin  linfáticos comprometidos y sin compromiso vascular, la terapia ablativa endoscópica subsecuente es recomendada para completar la radicación de la metaplasia intestinal.

    Tanto la RME ha demostrado  altas tasas de erradicación y remisión durante  2 años de seguimiento ;la frecuencia de  estenosis son mas altas que con  la REM focal seguidas de radiofrecuencia . (RFA). No obstante la terapia combinada con REM seguido de ablación es lo recomendado en la mayoría de los pacientes y esto puede erradicar la DAG en un 86% al 92% de los casos y la metaplasia intestinal en el 62% al 87% de los casos. Los efectos adversos de las técnicas de  resección endoscópica incluyendo sangrado, perforación y formación de estenosis con riesgo mayor dependiendo de la dosis.

    En los casos de esófago de Barrett (EB) que no es nodular, varias opciones de ablación están disponibles, pero  la RFA (ablación por radiofrecuencia es la terapia de ablación de escogencia basado en la eficacia, seguridad y disponibilidad de una gran cantidad  de datos de alta calidad .. La energía de radiofrecuencia puede ser liberada ya sea de manera circunsferencial  a través  de dispositivos en forma de balón o focalmente a través de dispositivos atados a la punta del endoscopia como tipo placa para tratamientos focales. La RFA es altamente eficaz en la erradicación de la DAG hasta un 81% y de la DBG hasta 91% con completa erradicación de la displasia a 12 meses en estudios multicentricos controlados randomizados en USA. El efecto adverso más común de RFA es la estenosis vista en un 5.6%.  Otros efectos adversos raros  son sangrado, perforación y el dolor torácico después del procedimiento.

    La crioablación es otra modalidad efectiva de ablación del EB con dispositivos en spray ya sea de  nitrógeno líquido o de dióxido de carbono que es rociado en el tejido a manera de spray utilizando un catéter a través del canal de trabajo en una endoscopia. Existe un nuevo equipo que utiliza nitrógeno líquido via autocontenido basado en un sistema con balón. Puede alcanzar erradicación de DAG  en estudios de seguimiento a 24 meses. Se ha reportado una eficacia del 81% al 94% en erradicación de DAG. Se puede combinar  con REM para tratamiento de EB con neoplasia nodular aportando erradicación de la displasia en solo el 44% de los pacientes.

    La terapia fotodinámica (PDT) raramente es usada debido a los costos y a los afector adversos frecuentes que alcanza hasta un 36% de estenosis esofágica.

    Otra terapia de ablación existente es el Argón plasma y la electrocoagulación multipolar, las cuales han demostrado que poseen ratas similares de erradicación de ma metaplasia intestinal- El uso más frecuente de la coagulación con  Argón plasma es el tratamiento de la enfermedad residual después de la ablación puesto que puede prometer remisión sostenida y alarga la remisión  después de erradicación completa de la Metaplasia intestinal .

    Después de la erradicación completa de la metaplasia intestinal, el riesgo  de recurrencia de la MI  es significativa, especialmente  si persusten factores de riesgo tales  como edad incrementada, EB de segmento largo y si hubo displasia de base. . Un reciente metanálisis que valoró todos los tipos  de modalidades de erradicación endoscópica demostró que la inicidencia anual de MI recurrente fue del 7.1 %, de EB displásico de 1.3% y de DBG y/ode adenocarcinoma fua de 0.8% en un grupo de  mas de 10.000 pacientes año de seguimiento. Cuando el análisis es restringido a tratamientos con RFA solamente , la inicidencia anal de recurrencia de MI fue de 0.5%, de displasia en EB fue 2% y de DAG yo Adenocarcinoma fue de 1.2%. Existe  un riesgo similar  de recurrencia en aquellos con terapia combinada con REM (resección endoscópica de la mucosa ) seguida de ablación .

     

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    1. GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ Md . Internista, Gastroenterologo, Endoscopista. Julio 20 de 2017.
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