ENFERMEDAD CELIACA
La Enfermedad Celiaca (EC) es definida como una enteropatía (enfermedad intestinal) crónica del intestino delgado mediada por el sistema inmune precipitada por la exposición a la dieta de gluten (Trigo, Centeno y Cebada) en individuos con predisposición genética.
FRECUENCIA DE LA ENTEROPATIA POR GLUTEN
La prevalencia puede llegar hasta el 15% pero lo registrado solo es del 1%. Es común y afecta tanto adultos como a niños, produciendo molestias de por vida. La mayoría de los pacientes se les manifiesta en edad adulta a partir de la quinta década de la vida y afecta casi por igual a ambos sexos.
CAUSAS DE LA CELIAQUIA
La respuesta inmune inapropiada de los linfocitos T a la exposición al gluten está determinada por una predisposición genética del individuo causando daño intestinal y enfermedad celiaca. Las Prolaminas (gliadina en el trigo, secalina en el centeno y hordeina en la cebada constituyen juntas el gluten), han sido identificadas en los componentes de aquellos granos capaces de inducir daño en los celiacos. La mayoría de los recientes estudios sugieren que la avenina de la avena no induce inmunoreacción, pero existen reportes que sugieren que las células T pueden reaccionar con péptidos derivados de la avena.
Existe concordancia de hasta un 70% en gemelos idénticos y hasta el 10-15% en familiares en primera línea. La mayoría de los celiacos presentan extensos haplotipos DR3-DQ2 y menos frecuente DR5/7DQ2. No obstante debe existir una susceptibilidad adicional para desarrollar la enfermedad.
SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD CELIACA
Se manifiesta con diarrea, retraso del crecimiento o pérdida de peso, distensión abdominal, flatulencia y fatiga. Síntomas muy comunes en la consulta de gastroenterología. No obstante existen otras presentaciones menos dramáticas como dermatitis herpetiformes, deficiencia de hierro, deficiencia de ácido fólico, osteopenia, manifestaciones neuropsiquiátricas, baja talla, infertilidad y complicaciones obstétricas.
ENFERMEDADES ASOCIADAS
La enfermedad celiaca aumenta la incidencia de varias condiciones autoinmunes incluyendo: Diabetes Mellitus Tipo I (del 3-8%), enfermedad tiroidea autoinmune, colitis ulcerativa, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria y síndrome de Sjögren. La EC se asociada a enfermedades hepáticas autoinmunes elevación de ALT que mejora con dieta libre de gluten.
Una variedad de presentaciones ginecológicas y obstétricas están asociada a enfermedad celiaca incluyendo: retraso en la menarquía, infertilidad, abortos espontáneos, retardo en el crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer. Desórdenes Neuropsiquiátricos han sido asociados a la Celiaquía y van desde neuropatías periféricas hasta ataxias, esquizofrenia, déficit cognoscitivo y desórdenes de déficit en la atención. Existen otras condiciones asociadas como: Síndrome de Turner, Down, deficiencia de Ig A y neuropatía por IgA.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS SEGURAS EN ENFERMEDAD CELIACA
- La prueba de Cribado más útil es la Ig A Antiglutaminasa. Posee una sensibilidad del 80%
- Anticuerpos Antigliadina ( AGA ) es sensible pero de poca especificidad . Existen falsos positivos como en sobrecrecimiento bacterino (SIBO ) e incluso en individuos sanos.
- Anticuerpos Antiendomisio EMA) son los más específicos
- Los anticuerpos IgA e IgG contra péptidos diaminasas de gliadina (PDG) son también útiles en la detección de enfermedad celiaca
- La Biopsia intestinal tomadas en endoscopia de vías digestivas altas según protocolo y montaje de estudio de tejidos de acuerdo a clasificación de MARS. Muy útil en casos de falsos positivos de Ig A Antiglutaminasa (deficiencia congénita de Ig A ) .Se recomienda al menos de 4-6 biopsias iniciando desde el bulbo duodenal para aumentar el porcentaje de diagnóstico tanto en niños como en adultos. Las nuevas tecnologías en endoscopia incluyendo imágenes de alta resolución y cromo endoscopia permiten en diferenciar y encontrar anormalidades de la mucosa con fisuración, muescas o festoneaciones y pérdida de las vellosidades en algunas áreas de la mucosa que alterna con áreas normales pero éstas lesiones son poco sensible y más específicas de enfermedad celiaca.Los cambios histológicos producidos por la ingesta de gluten se pueden demorar en aparecer hasta 6 meses después de la exposición al gluten y la sensibilidad en variable es así como existen individuos muy sensibles y otros que no presentan síntomas con la exposición a cantidades pequeñas o moderadas sino después de varios meses. Esto es importante para definir la toma de biopsias y las pruebas serológicas ya que en algunos casos se deben tomar hasta 6 meses después de la exposición a gluten.
- Estudio HLA genético hallazgo de HLA DQ2 o DQ8. Los familiares de los pacientes con enfermedad celiaca positivos para HLA DQ2 ó DQ8 tienen un riesgo de desarrollar la enfermedad de un 20-30%
- Respuesta a dieta libre en gluten
- La Videocápsula endoscópica o Enteroscopia con cápsula
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA ENFERMEDAD INTESTINAL POR GLUTEN
- Intestino Irritable
- Sobrecrecimiento bacteriano o SIBO
- Deficiencia de Inmunoglobulina A o IgA
- Deficiencia de disacarisadas
- Enfermedad inflamatoria intestinal ( Enfermedad de Crohn y Colitis ulcerativa)
- Sprue tropical
- Linfoma Intestinal
- Giardiasis
- Colitis microscópica
- Intolerancia a la lactosa
- Insuficiencia pancreática exocrina ( IPE )
CANCERES ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD CELIACA
- La enteropatía asociada a tumores de células T
- El adenocarcinoma intestinal; por lo cual se debe ordenar radiografia de intestino delgado, cápsula endoscópica, enteroscopia de doble balón y EnteroTAC a doble contraste.
- TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CELIACA
El manejo principal es la restricción de gluten (trigo). Los pacientes con enfermedad celiaca que no responden a dieta libre de gluten. La más común es la poca adherencia a dieta por el paciente. Es importante revisar la dieta incluyendo el contenido de gluten de los medicamentos potenciales que consuma el paciente. También se debe confirmar el diagnóstico en aquellos casos en que los hallazgos de la biopsia no describa los cambios típicos como:
-
- Incremento de los linfocitos intraepiteliales
- varios grados de atrofia de las vellosidades y
- Incrementos en las células inflamatorias de la lámina propia
Un diagnóstico incorrecto puede explicar la no respuesta al tratamiento
El gluten es un grupo de proteínas que poseen algunos cereales como el trigo, la cebada y el centeno, dentro de ellas las prolaminas, que tienen un alto contenido del aminoácido prolina. En el trigo la prolamina es la gliadina, en la cebada es la hordeína y en el centeno la secalina. La avena es genéticamente distante a los cereales anteriores y posee una proteína llamada avenina, que raramente desencadena EC.
La gliadina se digiere con dificuiltad en el tracto gastrointestinal humano, resiste acidez gástrica, las enzimas pancreáticas y las proteasas del ribete en cepillo intestinal . Los péptidos de gliadina pueden atravesar el epitelio por vía transcelular, paracelular y ligados a inmunoglobulina A secretora. El péptido más inmunogénico es uno de 33 aminoácidos denominado alfa-2-gliadina 33-mer9. Ya en la lámina propria, los péptidos de gliadina son deaminados mediante la transglutaminasa tisular-2, pudiendo interactuar así con las células presentadoras de antígeno
DR. GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ MD. Gastroenterólogo. Médico Internista
Endoscopia Bogotá. Colombia. Tel.6000929-5203636-3806.
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