SANGRADO DIGESTIVO BAJO

Sangrado digestivo bajo ( SDB ó LGIB )  se define como aquel  originado por lesiones distales al ligamento de Treitz (flexura duodeno-yeyunal ); pero con el advenimiento de la enteroscopia por cápsula para fines prácticos la hemorragia digestiva baja es aquella cuyo origen se encuentra al alcance de una colonoscopia total más ileoscopia ( es decir se ubica en el colon o en el ileon distal ) . El sangrado digestivo bajo es diagnosticado en el 30% de todos los pacientes con sangrado digestivo mayor. La incidencia anual es de 0.03% y se incrementa 2 veces desde los 20 hasta los 80 años de vida. La edad promedio de presentación oscila desde los 63 hasta los 77 años. Aproximadamente el 35 de cada 100.000 adultos en EEUU son hospitalizados en una año por sangrado digestivo bajo y un gastroenterólogo de tiempo completo maneja al menos 10 casos por año; estos porcentajes son similares a los vistos en una una unidad de gastroenterología en Bogotá donde se realicen un promedio de 250 procedimientos por mes y más elevado en los servicios de urgencias. 

En la consulta de gastroenterología consultan los sangrados leves o medorados y muchos de ellos asociados a la ingesta de medicamentos como los anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) .

En comparación con el sangrado digestivo alto éstos pacientes se presentan con mayores niveles de hemoglobina  y es menos probable que necesiten transfusión sanguínea por hipotensión. La mortalidad va desde 2% al 4% y es causada por comorbilidad (enfermedades asociadas )  o infección nosocomial ( adquiridas durante la hospitalización ).

Definición :  El sangrado digestivo bajo históricamente ha sido definido  como el sangrado que se origina en un foco o lesión distal al ligamento de Treitz. Con el advenimiento del la exploración del intestino medio con el enteroscopio y la cápsula endoscópica ha resurgido el término  sangrado de intestino medio o sangrado digestivo oculto u abierto ( HDOO )   y la definición de sangrado digestivo bajo se ha propuesto que sea aquel que se origina  distal a la válvula ileocecal o como mencionamos antes que este al alcance de la colonoscopia con ileoscopia.

El sangrado digestivo agudo bajo  se define como el sangrado de duración reciente menor de 3 días que puede llevar  a inestabilidad hemodinámica, anemia y o necesidad de transfusión sanguínea.

El sangrado digestivo bajo crónico es el paso de sangre  por el recto  durante un periodo de varios días  más largo que usualmente implica pérdida  de sangre intermitente menor   . Los pacientes sangrado digestivo bajo crónico se presentan con sangre oculta en heces positivo, melenas intermitentes, o heces marrones, o escasas cantidades de sangre roja rutilante por el recto.

Desde el punto de vista observación de la heces y del significado potencial de la fuente del sangrado los siguientes términos deben definirse:

  • Rectorragia : por lo general sangre roja rutilante o brillante  indolora,  rodean a las heces poro no esta mezcladas con ésta (por lo general su origen es anorectal es decir hemorroidal o de tumores anorectales )
  • Hematoquezia: cuando las heces salen mezcladas con sangre. Reflejan sangrado proximal al recto.
  • Melenas. Sangre digerido  se originan más comúnmente proximal al ligamento de Treizt o a veces del colon derecho en pacientes que padecen de constipación o estreñimiento
  • Heces Marrones. Sangrado escaso de colon
  • Sangrado con coágulos ( refleja sangrado profuso )

Causas de sangrado digestivo Bajo :

  1. Sangrado Diverticular
  2. Colitis Isquémica
  3. Angioectasias
  4. Hemorroides
  5. Neoplasias ( Tumores ) de colon y recto
  6. Sangrado postpolipectomia
  7. Uso de AINES
  8. Enfermedad Inflamatoria Intestinal . Colitis Ulcerativa
  9. Miscelaneas ( úlceras rectales, proctitis actínica, relacionadas a VIH )

Sangrado digestivo post polipectomia : 

Pólipo : se define como una protrusión mucosa dentro del lumen del tubo digestivo e este caso del recto .En estudios histológicos pueden ser neoplásicos o no neoplásicos ( inflamatorios ) . Los pólipos neoplásicos o adenomas deben ser removidos para evitar la progresión a cáncer de colon o recto no importando el tamaño .La polipectomia es el procedimiento por el cual se remueven o extirpan los pólipos la cual puede ser realizada con asa en frio ( lesiones pequeñas menores de 10 mm) o con asa en caliente ( mono o bipolar ) para lesiones mayores se asocia a riesgos de complicaciones entre ellas el sangrado . El sangrado inmediato, retardado y la perforación son las complicaciones más frecuentes post -resección endoscópica. 

Los factores de riesgo asociados a sangrado  durante la resección endoscopica son : la edad mayor de 65 años, enfermedad renal o cardiovascularasociada , uso de anticuagulantes, pólipos mayores de 10 mm, pólipo grande ( mayor de 20 mm)  tipo Ip ó plano de diseminación lateral, mala preparación intestinal, uso de corte electroquirúrgico únicamente y el corte inadvertido antes de la aplicación de corriente. Actualmente la hemorragia y la perforación son manejados con Clipping endoscópico y sin necesidad de cirugía abierta.

Bibliografia

  1. The role of endoscopy in the patient with lower GI bleeding. GIE. Gastrointestinal Endoscopy Vol. 79, No 5 June 2014. ASGE.  Pág. 875-885.
  2. Gostout CJ.  Acute Lower GI bleeding. , In  Branndt L, editor , Current medicine . clinical practice of gastroenterology. Philadelphia , Churchill Livingstone 1998. P . 651-2.
  3. Fabian Emura Perlaza , Yutaka Saito .Técnicas en endoscopia digestiva . Segunda Edición. ACG.Sept de 2013
  4. MatsudaT , Fujii T . Emura F et al .  Complete clouse of a large defect after EMR of a lateral  spreaading colorectal tumor when using a two . channel colonoscope . GIA . 2004; 60:836-8
  5. Kim HS  TI , El al .  Risk factors for inmediate postpolypectomy Bleeding of the colon: a multicenter study . Am J Gastroenterol. 2006 ; 101:1333-41

DR GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ . Médico Gastroenterologo . Bogotá Colombia

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