SIBO O SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO

Definición: Síndrome clínico de síntomas GI causado por la presencia de  número excesivo de bacterias dentro del intestino delgado. Excesiva cantidad de bacterias Coliformes  (gran negativas aerobias y anaerobias)) en el intestino delgado que causan fermentación bacteriana de carbohidratos produciendo gas y molestias gastrointestinales.

Lo han asociado a síndrome de intestino irritable (SII),enfermedad inflamatoria intestinal ( EII como Crohn y colitis ulcerativa ), esclerosis sistémica, desórdenes de la motilidad, cirrosis, hígado graso, síndromes postgastrectomia, ingesta de Inhibidores de la bomba de protones (IBP como el Omeprasoles y similares) ; trastornos alimenticios  y una variedad de otras condiciones.

El consenso más reciente  en EEUU coloca como punto de corte  10.000 o más unidades formadoras de colonias /ml  (CFU/ml)  en el aspirado duodeno-jejunal para diagnóstico de SIBO. Un método alternativo es la determinación del hidrógeno en aire espirado después de una determinada carga oral fija de un carbohidrato substrato  que puede ser lactulosa o glucosa; aunque popular es un método indirecto. Se considera positivo un aumento  de al menos 20 ppm sobre la medición basal dentro de los 90 minutos de iniciada la prueba después de ingerir 75 gr de glucosa o 10 gr de lactulosa para diagnosticas SIBO ( 12).

Los signos y síntomas de SIBO son provocados  por malabsorción de nutrientes, alteración en la permeabilidad intestinal, inflamación y/ó activación inmune provocada  por una fermentación bacteriana patológica en el intestino delgado. Tales síntomas puede incluir nausea, sensación de llenura, flatulencia, distensión abdominal, calambres abdominales, dolor abdominal, diarrea y/ó estreñimiento. Síntomas comunes en la consulta de gastroenterología en Bogotá. En casos extremos  pueden llegar hasta esteatorrea, pérdida de peso, anemia, deficiencias en vitaminas solubles (ADEK), deficiencia de hierro sutil o no detectable   y/o inflamación  de la mucosa del intestino delgado; estos asociados a causas extraordinarias como casos postquirúrgicos o asa ciega o esclerodermia. Los síntomas más comunes (2/3de los casos de SIBO) se presentan con: dolor abdominal, llenura, flatulencia, dolor abdominal, gas y diarrea. En ocasiones los pacientes con pancreatitis crónica e insuficiencia pancreática exocrina (IPE) pueden presentar síntomas por SIBO y es difícil diferenciar si la diarrea se debe a IPE o al SIBO .Igual sucede en pacientes con enfermedad de CROHN en particular aquellos a quienes se les ha realizado resección de la válvula ileocecal los síntomas pueden ser debidos al SIBO vs a inflamación intestinal. Malabsorción de ácidos biliares o estenosis postoperatorias.

Mecanismos que mantienen un equilibrio  de la microbiota intestinal:

  • Acido gástrico: la mayoría de las bacterias ingeridas en los alimentos no sobreviven  al ácido estomacal.
  • Enzimas pancreáticas : digieren algunos productos bacterianos , la digestión adecuada elimina residuos de alimentos que puedan servir de substratos a las bacterias y también en el periodo interdigestivo (house keeper)
  • Ácidos biliares. poseen un efecto sobre las membranas celulares
  • Motilidad del intestino delgado: importante en el periodo interdigestivo o de ayuno. Este mecanismo puede estar alterado en neuropatías como en la diabetes y en la esclerodermia o con la ingesta de opiodes, anti diarreicos y anti colinérgicos. También existe alteración motora en la gastroyeyunostomia y vagotomías y propiciar la aparición de SIBO. Las bridas o adherencias también son consideradas como factores de riesgo .La Colectomia parcial o total y en especial cuando hay pérdida de la válvula ileocecal son factores de riesgo .Estenosis pos radiación. La Edad avanzada y el sexo femenino. El parkinson, la falla renal, hipotiroidismo.
  • Competencia de la válvula ileocecal: impide el movimiento retrógrado del contenido del colon al íleon terminal
  • Sistema inmune: mantiene estable la microbiota de la luz intestinal.

DIAGNOSTICO DE SIBO

Test de Aliento  o de aire espirado o el Test de hidrógeno en aire espirado es una prueba económica, no invasiva  y de fácil acceso la cual debe cumplir unas recomendaciones de ayuno, cuidados y dieta antes de la prueba. La prueba se basa en que las células humanas son incapaces de producir gases hidrógeno y metano. Las bacterias fermentan los carbohidratos no  digeridos o de difícil digestión y producen gas hidrógeno y ácidos grasos de cadena corta.  Un aumento  de al menos 20 ppm sobre la medición basal dentro de los 90 minutos de iniciada la prueba después de ingerir 75 gr de glucosa o 10 gr de lactulosa para diagnosticas SIBO ( 12). De acuerdo a Khoshini et al.  La sensibilidad de la lactulosa está entre 31% al 68% y una especificidad del 44% al 100%. , mientras  la sensibilidad de la glucosa varia del 20% al 90% y especificidad del  30>% al 86%. Cuando se compara con cultivos de aspirados  desde el intestino delgado. La prueba de Test de hidrógeno espirado con fructosa es una alternativa a la prueba de glucosa en pacientes diabéticos.

La Arcaea Metano génica en el colon desvía la producción de gas Metano el cual por encima de 10 ppm es diagnóstico de Sobrecrecimiento metano génico; no obstante los gérmenes productores de metano no son bacterias y pueden crecer en intestino delgado y principalmente en el colon por lo que se sugiere un nuevo término “Sobrecrecimiento metano génico Intestinal “(IMO). La Archaea son organismos procarioticos y representan  en tercer tipo de vida  diferente a bacterias y a eucariotas y es provocado por mal  la Metanobrevibacter smithii la cual es productora de metano en los humanos.

Inconvenientes de las pruebas de hidrógeno espirado son el transito acelerado y la fermentación colonica en algunos pacientes (lactulosa) y la absorción de glucosa en el duodeno proximal (Glucosa) que dificulta diagnosticas SIBO distal.

Aspiración y cultivo del Intestino Delgado: Es a menudo considerada el Patrón de Oro para el diagnóstico de SIBO; pero carece  de estandarización no se define aún  la cantidad de fluido que debe recogerse, sitio y condiciones del cultivo. Puede ser tomada durante una endoscopia digestiva alta con intubación profunda del duodeno (intentando no aspirar en segmentos previos para evitar la contaminación). Por lo general se utiliza un catéter de 2 mm que se pasa a través del canal de trabajo del endoscopio hasta la tercera y cuarta porción del duodeno utilizando succión leve se aspira de 3-5 ml. De fluido duodenal y la muestra es enviada al laboratorio para cultivo de bacterias aerobias y anaerobias. Deben utilizarse guantes, jeringas y tubos estériles y comunicarle al laboratorio de reportar  unidades formadoras de colonias   (CFU /ml). Se ha determinado niveles iguales o superiores de 10 a la 5 CFU/ml  para identificar infección bacteriana patológica en humanos incluyendo el diagnóstico de SIBO. (Niveles presentan escases de validación). Debido a que estos niveles elevados son usualmente vistos solo en pacientes con cirugías gástricas previas cono gastrectomía o Billroth I; se ha considerado positivos para SIBO niveles iguales o superiores a 10 a la 3 CFU/ml y es lo recomendado por el consenso de  Norte América.

Una cápsula ingerida por la boca esta bajo desarrollo la cual mide el hidrógeno y el dióxido de carbono oral post carga de  comida con carbohidratos y puede aportar una mejor alternativa de medición a las actuales. Podría tomar muestras de de los jugos intestinales y por ende de las bacterias lo cual mejoraría la exactitud de la prueba.

Otros exámenes menos comunes que se utilizan para descartar enfermedad pancreática crónica pueden ser la elastasa fecal tipo I (pancreática); La eco endoscopia o ultrasonido endoscópico y los Triglicéridos marcados C13.

Recomendación actual:

  •  Nosotros sugerimos que se use el Test de hidrógeno espirado con glucosa o Lactulosa para el diagnóstico de SIBO en pacientes con Síndrome de Intestino Irritable. ( condición Recomendada )

La frecuencia de SIBO en Intestino Irritable según meta-análisis llega hasta el 78%. La FDA de EEUU ha aprobado el uso de antibióticos no absorbibles como la rifaximina en pacientes con Intestino Irritable variedad diarrea.

  • Se recomienda el uso de Test de hidrógeno espirado con Lactulosa o Glucosa para el diagnóstico de SIBO en pacientes sintomáticos con sospecha de desórdenes de motilidad ( Condición recomendada )
  • Se recomienda el uso de Test de hidrógeno espirado con Lactulosa o Glucosa para el diagnóstico de SIBO en pacientes sintomáticos (dolor abdominal, distensión abdominal y/o diarrea) y con cirugía entérica previa. ( Condición recomendada )
  • Se sugiere realizar Test de Metano espirado  utilizando glucosa o lactulosa  para diagnosticar  Sobrecrecimiento de organismos productores de metano  (IMO) en pacientes sintomáticos con constipación (Estreñimiento) (Recomendación condicionada).

Tratamiento del SIBO  (Sobrecrecimiento Bacteriano). Lo recomendado es identificar la causas o causas que lo provocan y tratar de fondo haciendo un chequeo de cada uno de los mecanismos descritos anteriormente y de las enfermedades asociadas mencionadas .Una ves diagnosticado debe tratarse el trastorno que lo origino y además :

  • Se recomienda el uso  de antibióticos en pacientes sintomáticos con SIBO para erradicar el Sobrecrecimiento bacteriano  (recomendación condicional).

Se han utilizado muchos esquemas de tratamiento con varios  antibióticos (rifaximina- ciprofloxacina- Metronidasol-norfloxacina, etc.) en pacientes con SIBO diagnosticados con Test de hidrogeno espirado con glucosa o lactulosa en diferentes enfermedades (intestino irritable– enfermedad de Crohn-Esclerosis sistémica- POP etc.) todos con un promedio de éxito en la terapia de hasta el 70.8% e incluso algunos estudios han sugerido mejoría en el retratamiento de pacientes. Para pacientes con IMO se ha utilizado tratamiento con  neomicina  (33% de reducción de metano), rifaximina (28%) o en combinación esta última (neomicina- rifaximina) con  ratas de niveles de metano indetectables más exitosos de hasta un 87%.

Debe tenerse en cuenta los efectos colaterales del uso empírico de antibióticos como  resistencia bacteriana, reacciones adversas y aumento de las infecciones oportunistas tales como Clostridium difícil por lo que antes de su administración  debe realizarse un Test de hidrógeno espirado con Lactulosa o Glucosa que confirme el diagnóstico de SIBO.

  • Se recomienda reducir los productos fermentables en especial los carbohidratos de difícil digestión, los azucares de alcohol y edulcorantes (reemplazantes del azúcar común) como la sucralosa, fructosa o sorbitol. La dieta Fodmap ha  demostrado mejoría en Intestino Irritable variedad diarrea no obstante no existen estudios en  SIBO. El SIBO es una disbiosis (alteración de la flora intestinal); la flora normal es aquello que es diversa, es decir donde ninguna especia de bacterias prevalece y los alimentos son prebióticos (cada alimento para cada grupo de bacterias) por lo que aconsejamos comer de todo un poco no mucho de poco así recuperamos una flora diversa es decir sana. En ocasiones cuando se presenta intolerancia a determinado alimento (Distensión abdominal, aumento de gases  con diarrea/o estreñimiento) lo aconsejado no es suprimirlo totalmente de la dieta sino ingerir pequeñas cantidades y no todos los días  y mezclarlo con otros y muchas veces se tolera.
  • El uso de prebióticos se fundamenta en  una acción prokinètica y en un cambio  en los síntomas  y el patrón de gas  en las pruebas de aire espirado. Ha demostrado mejoría en los pacientes con Intestino Irritable.
  • Trasplante de Materia fecal ( TMF o MFT )
  • Uso de enzimas digestivas
  • Manejo de trastornos alimenticios asociados a Ansiedad
  • Tratamiento de la Insuficiencia pancreática exocrina (IPE)

Bibliografia:

1. Mark Pimentel et al. ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Over growth. Clinical Guideline. The American Journal of Gastroenterology. Pag 165-178.

2. Rezaie Et al. Hydrogen and methane – based breath testing in gastrointestinal disorders. The North American consensus. Am J Gastroenterol2017; 112:775-84

DR GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ. Médico Gastroenterólogo. Bogotá -Colombia

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