REFLUJO GASTROESOFAGICO DE DIFÍCIL CONTROL
¿Qué es el reflujo?
El reflujo gastroesofágico patológico es una enfermedad muy común en la consulta de gastroenterología en Bogotá; se manifiesta con síntomas típicos como las agrieras, acidez, regurgitación o pirosis (quemazón o ardor retroesternal) y otros menos comunes como los que se presentan como extraesofágicos como la Tos, cambio o pérdida del tono de la voz, dolor torácico e incluso el Asma bronquial.
Cerca de la mitad de los pacientes no responden a manejo médico convencional como son cambios en el estilo de vida (pérdida de peso, evitar el tabaco, disminuir las bebidas oscuras y dormir con la cabecera de la cama levantada así como esperar mínimo 3 horas después de las comidas antes de acostarse) asociado a la ingesta de IBP ( inhibidores de la Bomba de protones ) como es el Omeprasol y similares.
La esofagitis péptica es una enfermedad muy común en la consulta de gastroenterología en Bogotá y Chía; se manifiesta con síntomas típicos como las agrieras, acidez, regurgitación o pirosis ( quemazón o ardor retroesternal ) y otros menos comunes como los que se presentan como extraesofágicos como la Tos, cambio o pérdida del tono de la voz, e incluso el Asma bronquial. Al menos la mitad de los pacientes no responden a manejo médico convencional sobre todo cuando la endoscopia no revela erosiones (reflujo no erosivo ) ; como son cambios en el estilo de vida ( pérdida de peso , evitar el tabaco, disminuir las bebidas oscuras y dormir con la cabecera de la cama levantada así como esperar mínimo 3 horas después de las comidas antes de acostarse) y a la ingesta de IBP I inhibidores de la Bomba de protones como es el Omeprasol y demás medicamentos a fines.
Existen varios escenarios que se presentan en la consulta de gastroenterología:
1. Los pacientes con reflujo o esofagitis que responden a manejo médico
2. Aquellos que no responden debido a uso inadecuado de dosis y momentos en que debe darse los medicamentos ( Mínimo 2 veces por día y 20 minutos antes del desayuno y comida ) durante al menos 8 semanas.
3. Los pacientes que presentan síntomas típicos pero una vez se realiza la endoscopia sin tratamiento ( suspender el omeprasol 2 semanas antes) no se encuentran erosiones son aquellos con reflujo no erosivo o NERG.
4. Una vez no halla respuesta a tratamiento se debe descartar esofagitis eosinofílica , trastornos motores del esófago ( Manometria esofágica) y estados de hiperalgesia como el esófago hipersensible o la pirosis funcional ( mediante la realización de ph metria esofágica con impedanciometria ).
Primero:Pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE o GERD) documentado que no responden a IBP.
Segundo:Pacientes con Pirosis quienes no responden a IBP (sin historia de ERGE documentada).
¿Cuáles son las recomendaciones para evitar el reflujo en la noche?
Son :
- Evitar ingerir alimentos 3 horas antes de acostarse.
- Elevar la cabecera de la cama.
- Evitar acostarse de medio lado derecho.
- Apagar la luz al acostarse para minimizar los trastornos del sueño.
- Iniciar tratamiento con IBP a dosis e intervalos adecuados y si los síntomas son de predominio nocturno administrarlos antes de la cena.
- Dividir la dosis de IBP am y pm antes de las comidas.
- Adicionar Anti H2 (Ranitidina) o alginatro de sodio (Gaviscon) antes de acostarse.
¿Cómo se maneja la Pirosis en los pacientes con reflujo gastroesofásgico?
Si el paciente presenta signos de alarma (pérdida de peso, anemia o sangrado digestivo) se recomienda realizar una endoscopia digestiva alta en Bogotá. Lo recomendado inicialmente es modificar el estilo de vida y optimizar el tratamiento con IBP, en ocasiones incluso cambiar de IBP ó adicionar un ANTI H2 (Ranitidina), alginato de sodio, prokinéticos e incluso baclofen y redireccionamiento psicológico.
Si el paciente persiste con la pirosis o mejora parcialmente el paso siguiente es doblar la dosis de IBP si no hay mejoría una endoscopia alta con biopsias es lo recomendado si existen erosiones se deben tratar y si en la endoscopia no se evidencian erosiones (Esofagitis no erosiva) el paso siguiente es realizar un estudio de monitoreo con phmetría esofágica con impedanciometria en Bogotá o Chía para descartar con los índices sintomáticos un esófago hipersensible, un reflujo no ácidoy si es negativa se recomienda descartar un trastorno motor esofágico con un estudio de manometría esofágica de alta resolución y considerar si esta es normal la presencia del diagnóstico de una Pirosis funcional la cual se maneja con neuromoduladores, intervención psicológica e incluso terapia complementaria o alternativa .Es importante en el diagnóstico diferencial los cambios mucososos o histopatológicos vistos en la biopsias que sean caracterpisticos de componente alérgico ( Esofagitis eosinofílica )
Es decir el pacientes que presenta una esofagitis no erosiva el estudio de ph metría esofágica con impedanciometria permite determinar la asociación sintomática positiva o negativa (IS o SAP) y si este monitoreo es normal considerar descartando un trastorno motor esofágico, pirosis funcional y una esofagitis eosinofílica.
¿Cuáles son las causa del reflujo gastroesofágico o la pirosis refractaria sin respuesta a tratamiento?
Entre las causas de no respuesta se encuentran : psicológicas, bolsillo ácido, reflujo ácido, pirosis funcional, esófago hipersensible, disminución de la biodisponibilidad de los IBP, metabolismo rápido de IBP, resistencia al IBP, tiempo de dosificación inadecuado, esofagitis eosinofìlica, reflujo ácido débil, reflujo alcalino débil, reflujo ácido persistente o retardo en el vaciamiento gástrico.
La mitad de los pacientes con pirosis refractaria a dosis dobles de IBP durante una ph metría esofágica con impedanciometría el estudio es negativo o normal; un 37% presentan un reflujo ácido débil y solamente un 11% un reflujo ácido.
Fenotipos de los no respondedores a los IBP: 55% Pirosis funcional, 36% Esófago hipersensible y 10% reflujo ácido persistente.
Los pacientes con Pirosis funcional se caracterizan por no presentar alivio de los síntomas a pesar de terapia antisecretora òptima y estudio de ph metría esofágica con impedanciometria normal mientras que los que presntar esófago hipersensible los síntomas retroestarnales son pirosis y dolor toráxico en la endoscopia normal e índices sintomásticos positivos durante el monitoreo de ph metria esofágica.
Los Neuromoduladores que ofrecen mejor respuesra en el manejo del esófago hipersensible y la pirosis funcional refractaria son el Gabapentin (66% ) seguido por La Teofilina (58%) , la sertralina (57%) y la amitriptilina un 52% .
Para manejo de pacientes con predominio dolor los de mejor resultados son el venlafaxina, la sertralina y por último la impipramina y el trazadone y los que mejorar mas globalmente la salud son el venlafaxine, la serttralina seguido por trazadona y la imipramina.
En el dolor torácico funcional se han descrito : terapia cognitiva de comportamiento, hipnoterapia, terapia psicológica multicomponente, psicoterapia dinámica y de atención plena.
Los pacientes que presentan con Tos además de ser causada por reflujo existen otras causas como el escurrimiento posterior y la bronquitis no asmatiforne ademas del asma bronquial y procesos pulmonares crónicos algunos causados por infecciones.
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DR. GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ Medico Internista Gastroenterólogo Bogotá
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