DIARREA ASOCIADA A ANTIBIOTICOS Y CLOSTRIDIUM DIFICIL

La diarrea asociada a antibióticos ( DAA) se define aquella que aparece durante la ingesta de antibióticos o incluso hasta 8 semanas después de haberlos suspendido y en una tercera parte de los casos es causada por Clostridium Dificil germen gram positivo que forma espora, produce toxina coloniza hasta el 70% del intestino de niños y neonatos del género peptoclostridium y muy similar al petoestreptococo. Puede ser parte de la flora normal en adultos asintomáticos, Pero a la vez es la infección más común causante de muerte hospitalaria asociado a cuidados en salud a nivel hospitalario en EEUU.

El uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro rompe el equilibrio de la microbiota intestinal y desencadena diarrea asociado a antibióticos. Su inicidencia es hasta del 5% al 25% de los pacientes que usan antibióticos.

Los factores de riesgo de la diarrea asociada a antibiuóticos son :

  • Edad avanzada
  • Hospitalización
  • Exposición a antibióticos los más comunes relacionados son clindamicina,cefalosporinas y fluorquinolonas.
  • Uso de Inhibidores de bomba de protones
  • Uso de Anti H2 (Ranitidina o Famotidina).

El Clostridiun Dificil produce tres tipos de toxinas : A, B y la Binaria . Las dos primeras son responsables de la respuesta citotoxica y la binaria de la hipervirulencia.

Manifestaciones clínicas: Es heterogénea va desde los casos asintomáticos pasando por los leves o moderados y los severos con colitis que ponen en peligro la vida en pocos días o semanas. El segmento más comúnmente afectado es el colon distal . La mayoría de los casos leves seden espontáneamente algunos días después de suspender el antibiótico. El periodo de incubación va de 3 a 18 días. Todo lo anterior aumenta la estancia hospitalaria al igual que la mortalidad y los costos. Debe sospecharse en casos de aparición de diarrea más de tres veces por día con el antecedente del uso de antibióticos.

Signos y síntomas : fiebre, dolor abdominal y tenesmo . En ocasiones nauseas y vómitos. El hemograma puede haber leucocitosis ( glóbulos blancos mayor a 15.000/dl.. Elevación discreta de creatinina, hipoalbuminemia y sangre oculta en heces positiva.

Los cuadros severos pueden conllevar a Choque y colapso circulatorio con edema de mienbros inferiores y oliguria. Algunos casos pueden llevar a Megacolon Tóxico con perforación intestinal falla renal y sindrome de respuesta inflamatoria sistémica y muerte . También se han descrito manifestaciones extraintestinales como Artritis Reacrivas y bacteremias.

Como se llega al diagnóstico de diarrea asociada a antibióticos por clostridium dificil:

  1. Sospecha clínica : Diarrea tras la ingesta de antibióticos hasta 8 semanas de haberlos suspendido
  2. Prueba de ampliación de ácido nucleico ( sensibilidad del 88 al 100% y especificidad del 88 al 97%) es la prueba rápida más sensible pero costosa.
  3. Prueba GDH ( Deshidrogenasa glutamato)
  4. Prueba EIA o de neutralización de citotoxicidad

Tratamiento

  • Suspender el antibiótico. El 15% responden (casos leves )
  • Uso de anti-infectivos: Metronidasol terapia de primera línea. Se asocia a elevada tasa de recurrencia.
  • Vancomicina es el tratamiento estandar para casos leves o moderados de baja absorción intestinal.
  • Fidaxomicina. Posee menos impacto sobre la flora normal. Pero más costosa que la vancomicina
  • Casos fulminantes se puede convinar altas dosis de Vancomicina y Metronidasol
  • En casos de íleo severo puede usarse vancominicina rectal en enemas
  • Trasplante de materia fecal ( FMT ) 92% de efectividad. Se han reportado efectos abversos si se administra por via oral ( nauseas , eructos o distensión abdominal ) . Puede ser administrado por colonoscopia previo estudios de donante y limpieza del colon .
  • Probioticos los más utilizados : Lactobacilos Saccharomyces (58.2% de mejoria ) y Lactobacilos 58.5%

Bibliografia:

Cybéle Lara R Et Al . A Review af Clostridiodes dificile infection and antibiotic asspciated diarrhea. Gastroenterol Clin N . Am . 50 (2021) pag . 323-340.

DR : GUILLERMO PEREZ GONZALEZ INTERNISTA GASTROENTEROLOGO

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