DIARREA CRONICA POR ACIDOS BILIARES

El papel de los ácidos biliares en la diarrea crónica explica muchos de los síntomas y ayuda a comprender su mecanismo de acción y por ende el tratamiento y la mejoría de nuestros pacientes en la consulta de gastroenterología.

Se cree que afecta hasta el 1% de la población en los países occidentales llegando a explicar una de los mecanismos más comunes en las diarreas crónica valoradas por un gastroenterólogo.

Síntomas: diarrea, molestias abdominales y distensión abdominal. Constituye un mecanismo que explica estos síntomas en varias enfermedades que conllevan a la malabsorción de ácidos biliares (BAM) o incremento en la síntesis y se clasifican en 4 grupos:

Otras: Colitis microscópica (43% de los pacientes): 60% linfocítica y 27% colágena.

En NALD (enfermedad hepática grasa no alcohólica) existe un incremento de la síntesis de ácidos grasos (BA) asociado con altos índices de fibrosis hepática.

Mecanismos  potenciales: el BAM es el resultado de una reducción en la producción de FGF-19 por los enterocitos iliales lo cual conduce a una disminución en  ayunas un la sangre  de FGF-19 con incremento sérico de 7alfa-C4 conllevando un incremento de la síntesis hepática de BA. Puede existir una asociación genética que apoya la asociación del BAM con proteínas (GPBAR1 rs11554825, kloyhoBeta rs17618244 y FGFR4 (receptor 4 del factor de crecimiento de fibroblastos), rs351855 con aceleración del tránsito colónico como un substituto de BAM en pacientes con diarrea funcional o síndrome de intestino irritable variedad diarrea (SII-D).

La diarrea por ácidos biliares es causada por incremento en la motilidad y secreción colónica y ello afecta la inflamación en la microbiota aumentando la excreción de agua y electrolitos. Los ácidos biliares inducen cambios en la motilidad del colon (liberación de serotonina) y disbiosis. Los pacientes con SII-D tienen  una mayor proporción de E coli y disminución de Clostridium  leptum y bifidobacilos.

Diagnóstico: Los métodos diagnósticos de BAM se basan documentando el daño  de la absorción ileal de BA, disminución de la inhibición hepática del feedback e incremento de la síntesis hepática de BA.

Prueba  de Selenio y ácido homotaurocólico (SeHCAT)  se mide la retención de B As radio marcados 7 días después de la ingesta. Esta es la prueba diagnóstica Estándar Patrón de Oro   La retención baja del  radio marcado  B As indica pérdida de Bas en las heces; el punto de corte actual de leve, moderada y severa BAM son menor de  15%, 10% y 5% de retención respectivamente a los 7 días. Es una prueba sencilla y no invasiva pero requiera una gamma cámara, expone a los pacientes a radiación y no está disponible en la mayoría de los países incluyendo EEUU.

Prueba de BA fecal 48 horas: Los pacientes consumen una dieta alta en grasa (100 g/d) por 4 días y se recoge  pasado 48 horas.

Prueba de ayuno sérica 7alfa Oh-4-colesten- 3- uno (C4). El C4 sérico en ayuna. Es eficiente  y un método  conveniente y disponible comercialmente. Ha sido valorado comparado a SeHCAT (C4 valores mayores de 48.4 ng/ml: sensibilidad  del 90% y especificidad del 79%.

Prueba de ayuno sérico de FGF-19  se correlaciona inversamente con los niveles séricos de C4.

Prueba empírica de administración de secuestrantes de ácidos biliares: es la prueba terapéutica más utilizada en la práctica médica. El acercamiento a los resultados de una prueba es suboptima cuando la respuesta es negativa.

Tratamiento del BAM

Modificación de la dieta: Una dieta baja en grasas con menos del 20% de la ingesta calórica grasa complementan el tratamiento con secuestradores de ácidos biliares (BA) provocando alivio de las molestias abdominales, urgencia, frecuencia y consistencia de las heces.

Secuestradores de BA (ácidos biliares): los tres (3)  secuestradores de BA disponibles: colestiramina, colestipol y colesevelam pueden ser ingeridos con las comidas para unirse a los Bas y prevenir los efectos colónico en el incremento en la secreción y motilidad colónica. En estudios RCT la colestiramina reportan ratas de respuesta del 40% al 53.8%.

Agonistas FXR.  Atenúan el calcio y la secreción de cloro dependiente de la mono fosfato cíclica adenosina depende de la secreción  de cloro en el epitelio colónico se han pruebas prometedoras in vitro.

Con frecuencia durante endoscopias de vías digestivas altas se observa moerada cantidad de bilis de aspecto grumoso (reflujo duodeno-gástrico) no rara vez relacionado a patología biliopancreática  y a pacientes con antecedentes de colecistectomía.

 Bibliografía:

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DR. GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ MD.

Consulta de Gastroenterología segura en Bogotá.

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