ECOGRAFIA ABDOMINAL POR GASTROENTEROLOGO

Cuando inicie mi formación en gastroenterología año 1997 Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario Hospital Universitario de la Samaritana (HUS) mi profesor Marcelo Hurtado Fernández recuerdo perfectamente que me dijo Pérez la ecografía abdominal hace parte del examen físico en gastroenterología; jamás olvide esa sabia afirmación y quizás por esto escogí en mi rotación electiva del último año de esta especialización rotar por el servicio de imágenes diagnósticas del Hospital de San José en Bogotá y luego al observar que más de la mitad de los pacientes que veía en consulta se les ordenaba exploración ecográfica abdominal la cual demoraba semanas e incluso meses en realizarse dado al acceso muy demorado de este examen en nuestro sistema de salud . Por lo anterior decidí buscar un programa respaldado por un ente universitario que me formara y cumpliera con el número de procedimiento y horas de formación y precisamente lo encontré en la Escuela Latinoamericana de Ecografía diagnóstica e Intervencionista dirigido por mi profesor Reynaldo Kant en Necochea Argentina del cual tengo muy buenos recuerdos por ser un gran profesor y ser humano. Recuerdo que en esos años acababa de recibir certificación en la técnica de FibroScan 402 por Echosens Francia y posteriormente motivado por mi hijo Dr. Guillermo Pérez Pérez (Residente de tercer año del programa de Medicina Interna Universidad del Bosque) realice la especialización en Ultrasonido Endoscópico Diagnóstico e intervencionista con la UOC en Barcelona España.

Me he dedicado por más de 20 años en mi práctica médica ambulatoria  particular a realizar exploración ecográfica abdominal a diario y cada día me sorprende la gran utilidad para complementar con el examen físico con base en un juicio clínico y exploración por endoscopia ayudando a definir rápidamente un diagnóstico .

Hoy veo con gran agrado la gran utilidad reconocida por Sociedades científicas Europeas de Enfermedad Inflamatoria y la especialidad en aparato digestivo Catalana donde figura un Consenso mi profesora Carme Loras del Hospital de la Mútua Terrassa. (Barcelona España)  

Existe ya una propuesta formativa  consensuada entre los servicios implicados  de cada centro hospitalario para poder ser ajustadas a sus necesidades y posibilidades.

Definición de patologías digestivas a las cuales debe entrenarse los residentes de gastroenterología y los gastroenterólogos para realizar exploración ultrasonográfica abdominal.

1. Pacientes con ictericia donde es importante poder diagnosticar una dilatación de la vía biliar (ya sea intra o extra hepática- colédoco), para poder priorizar de cara a la petición de exploraciones radiológicas (ecografía reglada) de forma urgente o preferente y evitar la solicitud urgente de ecografías en pacientes con colestasis intrahepáticas por enfermedad hepática parenquimatosa o secundaria a otras causas que no comportan dilatación de a vía  biliar.

2. Permite determinar con exactitud la localización de las sondas de drenaje de la vía biliar

3. Valorar  la presencia de hepato y esplenomegalias, signos de hipertensión  portal (re permeabilización del vena para umbilical).

4. Evaluar la presencia de ascitis que permita ajustar el tratamiento diurético o guiar una posible paracentesis diagnóstica.

5. Guiar procedimientos intervencionistas: paracentesis evacuatoria, toracentesis evacuatoria y biopsia hepática.

6. Descartar una retención aguda de orina para evitar sondajes innecesarios.

7. En los casos que el FibroScan sea difícil o los valores no concuerden con la clínica la ecografía previa puede ayudar a escoger el sitio más idóneo para colocar el transductor de la Elastografia. Además permite valorar la distancia hasta el parénquima hepático, evitar lesiones quísticas, mejorar la valoración de obesos que requieran sonda XL o realizar  una ecografía share wave en aquellos casos en que el servicio de radiología disponga de esta técnica.

8. En el seguimiento de pacientes con balones gástricos permite localizar el sitio y realizar medicines exactas de los diámetros que ayuda a determinar si el balón gástrico se ha desinflamado, sobre distendido o migrado.

9. Permite determinar la presencia de riñones únicos o hiperplásicos antes de someter a los pacientes a procedimientos que provoquen deshidratación como balones gástricos.

10. La ecografía tiene un excelente rendimiento diagnóstico tanto cuando se sospecha una enfermedad de Crohn como en la valoración de la actividad en determinar su extensión y localización, muy similar a otras exploraciones como resonancia magnética o tomografía computarizada. Tiene una buena correlación con las lesiones endoscópicas permítela detección de complicaciones como estenosis, fístulas o abscesos. Complementa a la colonoscopia en el diagnóstico y dada su tolerancia coste e inmediatez, es una buena herramienta para la monitorización de la enfermedad.

Globalmente las cifras de sensibilidad y especificidad de la ecografía intestinal son similares a las de La TC y la RM en el diagnóstico de la EC y en la valoración de la gravedad de la enfermedad. Posee un menor rendimiento en la valoración de algunos segmentos (recto, duodeno retro peritoneo) y hallazgos concretos (abscesos o fístulas) situados en la pelvis profunda o retro peritoneo.

En un estudio de Fraquelli El al  se evaluó la variabilidad intraobservador y se encontró una buena variabilidad intraobservador en relación al grosor  de la pared intestinal, valoración doppler color, presencia de adenopatías, líquido libre y en la detección de estenosis parámetros importantes en el diagnóstico de la enfermedad y en la valoración de la actividad inflamatoria

La sociedad catalana de enfermedades digestivas y la de radiología aconsejan iniciar la formación de uno a dos médicos adjuntos del servicio de gastroenterología a la vez que se potencia la formación progresiva de los residentes de esta especialidad.

Respecto a la formación  de los residentes de gastroenterología, se debe adecuar  su formación en ecografía, de acuerdo con el programa nacional de la especialidad. Se propone hacer una rotación por la unidad de ecografía abdominal, preferiblemente durante el segundo año de residencia y con una duración mínima de 2 meses, a fin de poder realizar de manera autónoma  pero supervisada unas 200 exploraciones abdominales. Debe  obtenerse  un conjunto de conocimientos y habilidades que se deberían alcanzar a través del proceso formativo y de capacitación.

Respecto  a las técnicas terapéuticas, se considera necesario realizar un mínimo de 10 biopsias hepáticas de forma tutelada y otros 10 de forma autónoma (en aquellos centros donde las realice el gastroenterólogo), 5 paracentesis y 5 toracentesis de forma supervisada y el mismo número de manera autónoma

Competencias básicas:

  • Alcanzar capacitación en las situaciones clínicas descritas en varios escenarios como consulta externa, hospitales de día o al pie de la cama
  • Dejar siempre constancia por escrito quien realiza el procedimiento y el resultado de este
  • Adquirir habilidades técnicas para saber manipular correctamente el equipo, obtener imágenes de calidad diagnóstica y poder realizar los procedimientos invasivos eco guiados previamente descritos
  • Participar en las actividades de formación continuada necesarias que permitan actualizar conocimiento y habilidades para mantener la competencia profesional
  • Reconocer lesiones o imágenes que requieran de la ecografía de mayor complejidad practicada por un especialista  en el diagnóstico de imagen.
  • Reconocer los artefactos ecográficos
  • Saber realizar punciones eco guidas
  • Los médicos en formación deben tener un registro de las exploraciones que realizan

Requisitos mínimos del cecógrafo: deben ser aparatos con una antigüedad inferior a 10 años, con sonda convexa multifrecuencia y doppler color

Bibliografia:

1. Good practice for radiological reporting. Guideline from the European Society of Radiology (ASR) . Insights into imaging 2011 2.93-6

2. Mireia Miquel, J. Puig, S Montoliu Nuria Roson, Carme Loras Grupo de trabajo en ecografía para especialistas en patología digestiva. Documento de consenso. Documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestología y la Societat Catalana de  Radiología: ecografía para especialistas en  enfermedad digestiva en Catalunya. Gastroenterología y Hepatología 45 (2022) 77-81.

DR. GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ

Médico Internista-Gastroenterólogo-Ecografista-Ecoendoscopista-Certificado en FibroScan 402 por Echosens Francia

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