ENDOSCOPIA Y PH METRIA AYUDAN AL DIAGNÔSTICO DE TIPOS Ò FENOTIPOS DEL REFLUJO EN BOGOTA

La endoscopia digestiva alta y la ph metrìa esofágica con impedanciometria son importantes mètodos diagnósticos que ayudan en el diagnòstico de los tipos  del reflujo o enfermedad por reflujo gastroesofagico en Bogotà.

La prevalencia de enfermedad por reflujo gastroesofàgico en el mundo se calcula que compromete del 8% al 33% en todos los grupos de edades y con lleva a importantes costos en salud que dependen de los medicamentos utilizados en su manejo y de las pruebas diagnòsticas como la endoscopia con sedación y la ph metrìa esofágica con impedanciometria.

En la consulta especializada de gastroenterologìa en Bogotà se ha visto en los ùltimos años un aumento de la enfermedad por reflujo gastroesofàgico en pacientes màs jòvenes ( 10-30 años ) al igual que en el esòfago de Barrett.

¿Què es el reflujo gastroesofàgico?

El reflujo sucede cuando el contenido gástrico se devuelve al esófago.

¿Cuántos tipos de reflujo gastroesofàgico existen?

Existen varias clasificaciones pero la inicial y de mayor utilidad para entenderlo es que existe un reflujo gastroesofàgico fisiológico ( normal ) y otro patológico (anormal ) que constituye la enfermedad por reflujo gastroesofàgico.

¿Còmo se diagnòstica la enfermedad por reflujo gastroesofàgico ?

A través de los últimos años se puede utilizar para el diagnòstico del reflujo las siguientes herramientas que poseen diferente sensibilidad y especificidad :

a. La historia clínica es decir los síntomas; entre ellos están los tìpicos como la rejurgitaciòn àcida y la pirosis y otros síntomas menos tìpicos como el dolor toràxico y otros aùn màs atìpicos como la tos y las molestias laríngeas ( disfonía o afonía ).

b. Otra herramienta utilizada en los pacientes que presentan los síntomas o molestias anteriores es utilizar la prueba terapéutica con inhibidores de bomba de protones ò IBP.

c. La endoscopia de vías digestivas altas con sedación y biopsias en Bogotà para determinar la presencia de lesiones mucosas; y complicaciones como el esófago de Barrett y la estenosis péptica.

d. La ph metria esofágica con impedanciometria utilizada en pacientes con síntomas y en los cuales la endoscopia no encuentra lesiones mucosas o complicaciones inherentes al reflujo; permite  no solo determinar los diferentes parámetros del reflujo como  el % del tiempo de exposición al àcido (AET ); sino también el número de episodios de reflujo y los índices sintomático (IS) y la probabilidad de asociación sintomática (SAP) esto caracteriza mejor al paciente estableciendo  variables muy ùtiles que determinan diferentes tipos  o fenotipos . La ph metrìa es considera como el “patrón de Oro “ de las prueba de reflujo pues además puede determinar si el reflujo es àcido , débilmente àcido o no àcido ( alcalino ) . Es fundamental para establecer si el paciente  presenta hipersensibilidad , si el síntoma es provocado por el reflujo ( relación de causalidad)  o si el paciente tiene Pirosis funcional lo cual es crucial pues cambia el tipo de tratamiento a instaurar en los pacientes con síntomas de reflujo . Debe realizarse antes de considerar un procedimiento de cirugía antirreflujo.

e. La manometría esofágica de alta resoluciòn. Una indicaciones es la de colocar con precisión los catéteres de ph metrìa. Tambièn se utiliza para valorar la peristalsis y determinar si existen trastornos motores mayores antes de realizar cirugía antirreflujo y en los casos de intratabilidad mèdica ( cuando los síntomas no mejoran con el tratamiento del reflujo ) . Recientemente ha sido descrita una clasificación fisiopatológica de las caracterìsticas fisiopatológicas del GERD.

¿Si tengo reflujo cuàndo necesito  una endoscopia alta con sedación ?

Se debe realizar una endoscopia digestiva alta en los pacientes con síntoma de reflujo que:

1. Presenten tratamiento fallido o no respuesta a tratamiento ( IBP ù omeprasoles)

2. Diagnòstico incierto ( Dudas en el diagnòstico )

3. Para diagnòstico, y/o prevención de complicaciones ( estenosis, esófago de Barrett o reflujo de alto grado C, o D )

4. Endoscopia alta con biopsias

¿Què importancia tiene la endoscopia con sedación en un paciente con  reflujo en bogotà?

La endoscopia de vías digestivas altas en Bogotà en pacientes con reflujo permite :

  • Determinar la presencia de lesiones mucosa u erosiones y asì subclasificar los pacientes con reflujo en los de bajo grado ( A y B ) y los de alto grado ( C y D de acuerdo a la clasificación de los àngeles y asì saber quienes son candidatos a realizarse ph metria esofágica con impedanciometria.
  • A través de La endoscopia alta se puede diagnòsticas los pacientes que presenten Esòfago de Barrett
  • La endoscopia visualiza si existe una estenosis péptica , el grado de esta y el tratamiento complementario al mèdico con dilataciones esofágicas en Bogotà.
  • En casos de diagnòstico dudoso y no respuesta al tratamiento convencional la endoscopia permite descartar otras enfermedades como la esofagitis eosinofìlica y sugerir trastornos motores esofágicos asociados.
  • Permite diagnòsticas Hernia hiatal , medir su tamaño
  • Permite identificar lesiones que obstruyan el pìloro o el bulbo duodenal .

¿En caso de reflujo gastroesofàgicos a quienes debe realizarse ph metrìa esofágica con impedanciometrìa ?

  • Pacientes con reflujo y Endoscopia normal o sin erosiones o lesiones mucosas (NERD)
  • Pacientes con reflujo y síntomas atìpicos
  • Antes de considerar una cirugía antirreflujo
  • Pacientes con síntomas persistentes a pesar de terapia mèdica adecuada
  • Pacientes con reflujo de alto grado ( C o D )  con ph metrìa previa anormal y bajo tratamiento adecuado para determinar la relación entre síntomas refractarios y episodios de reflujo y descartar supresión àcida inadecuada o pobre cumplimiento en el tratamiento .

¿ Què es y cùal es la utilidad del índice PSPW en reflujo gastroesofagico ?

Estas medidas pueden aumentar el valor diagnòstico de la ph metria esofágica con impedanciometria, especialmente para diferenciar pacientes con GERD de aquellos con Pirosis funcional. En  sanos los episodios de reflujo estimulan la peristalsis primaria para neutralizar la acides de la mucosa esofágica con la saliva. Esto es evidenciado como una disminución de la impedancia de progresiòn anterògrada dentro de los 30 segundos de un episodio de reflujo en un estudio de  ph metria con impedancia que es la  ph metria con disminuciòn de onda de progresiòn anterògrada (PSPW). El índice  PSPW  refleja la integridad de la peristalsis primaria estimulada por episodios de reflujo, se correlaciona con la reserva de contracción valorada utilizando tragos rápidos múltiples (MRS)  y es una excelente característica que permite diferenciar la esofagitis erosiva y la exposición de àcido patológica de la pirosis funcional vs controles (sensibilidad 99%-100% y una especificidad del 92%) .

¿ Què es y cùal es la utilidad de la impedancia basal en  reflujo gastroesofàgico ?

Los valores de impedancia basal reflejan la permeabilidad de la mucosa esofágica. La  impedancia de mucosa esofágica basal baja se asocian a alteración de los espacios intercelulares y de las uniones apretadas y por supuesto a síntomas de reflujo . Ya que frecuentes degluciones y eventos de reflujo influyen en su medida se recomienda  medir los trazos de  ph impedancia  durante el sueño, llamado también impedancia basal media nocturna  (MNBI ); la cual es màs baja en esofagitis erosiva persistente comparada con esofagitis curada en respondedores a terapia con IBP y en Tos crónica con NERD comparados con los estados refractarios a IBP.  La MNBI ( menor de 2292 ohms) sola predice la respuesta a terapia antirreflujo . Puede ser medidas  introduciendo directamente  sensores de impedancia a través del canal de trabajo del equipo.

¿ Què función tiene la barrera de la uniòn gastroesofàgica ?

La mayoría de las anormalidades funcionales en GERD es debido a incompetencia de la unión gastroesofàgica ( EGJ)  como una barrera antirreflujo por lo que si se realiza una medición cuantitativa de la competencia de EGJ constituye un biomarcador atractivo. No obstante la EGJ es un esfínter complejo compuesto de tanto en diafragma crural (CD)  y el esfínter esofágico inferior (EEI o LES) , cuya dominancia varìa según la circunstancia. La presión del EGJ varia con el tiempo , respiración y al deglutir , al igual que su morfología. No obstante algún grado de incompetencia es  fisiológica y se evidencia por el fenómeno de relajaciones del LES transitorias ( TLESR). Es decir la relacion de Les como del CD facilitan la expulsión de gas desde el estòmago ; pero existen medidas cuantificables en la función de barrera del  EGJ. No solo la manometría de alta resolución ( HRM ) mide  la competencia adecuada de EGJ. El Consenso de Lyon propone 2 mediciones, una que expresa  la morfología anatómica de EGJ y la segunda que determine el vigor de la contracción.

¿Qué papel tiene la manometría de alta resolución o HRM en el reflujo gastroesofàgico ?

La manometría de alta resolución que permite determinar la morfología del EGJ lo divide en e (tres) subtipos : Tipo 1  el cual superpone el LES y CD; Tipo 2 el cual separa las señales de  presiones del LES y  del CD y el Tipo 3  que demuestra la morfología del ECJ en asociación con la presión reducida del LES y el aumento inspiratorio inferior, lo cual se correlaciona con la severidad del reflujo. No obstante su relación no es lineal y existen clara excepciones.

¿Cuàles son los cinco (5) fenotipos propuestos en los pacientes con reflujo gastroesofàgicos en GERD patológico  ?

A. Grupo de alta probabilidad :por lo general presentan síntomas como pirosis y/ò rejurgitaciòn àcida; en la endoscopia esofagitis de alto grado ( c o D ) , o Barrret o estenosis péptica. Presentan según criterios de ROMA IV NERG ( con ph metria anormal ) ; el mecanismo  de este fenotipo presenta un tiempo de exposición al àcido prolongado; incremento en el número de episodios de reflujo, relajación del EEI transitoria ( TLESR) , unión gastroesofàgica hipotensiva y morfología anormal de la unión gastroesofàgica con ausencia de contractilidad y hernia hiatal. Estos pacientes por lo general presentan una percepción  sintomática apropiada y una asociación sintomática de reflujo .

B. Propabilidad intermedia para reflujo gastroesofàgico : Por lo general presentan dolor toràxico; en la endoscopia esofagitis de bajo grado (A o B) , o endoscopia normal bajo tratamiento con IBP , síntomas que responden a IBP, evidencia borderline o no conclusiva ( EAT entre 4 a 6; No. De episodios entre 40 a 80 sin IS o SAP ), En los mecanismo en èste grupo puede encontrarse eructos o rumiaciòn, desòrdenes motores menores , contracción preservada e incremento en la percepción.

C. Grupo de baja probabilidad para reflujo: por lo general presentan Tos y/ò síntomas laríngeos, endoscopia sin lesiones mucosas; según ROMA IV  hipersensibilidad al reflujo ; Pirosis funcional y/ò dolor torácico funcional con los parámetros de reflujo fisiolòficos ( normales) con mediciones normales en la ph metria. Morfologia de la unión gastroesofàgica normal igual la función. Persistal normal y hipersensibilidad visceral con hipervigilancia.

D. Grupo con Modificaciones ( mixto ) son pacientes  con hipersensibilidad e hipervigilancia, hernia del hiato bajo  terapia con IBP. Hipocloridria o aclorhidria.Obesidad, obesidad abdominal. Xerostomia, impedancia basal, índice PSPW y clasificación motora. Se asocia a Ansiedad, depresión y desordenes de pánico.

Dias (10) recomendaciones para pacientes que presenten síntomas de reflujo :

1. Medidas antirrefflujo : En caso de Sobrepeso y Obesidad Bajar al peso ideal  ( consulto a un profesional )

2.  Tenga buenos hábitos alimenticios como : coma poco y no comidas pesadas ( ricas en grasas o calorías ) en la noche ; demore 3-4 horas entre comer y acostarse

3. Evite ingerir bebidas oscuras después de las 15 horas

4. Deje de Fumar y maneja la Ansiedad y el estres emocional busque ayuda en este sentido .

5. Duerma con la cabecera levantada 15 cm y ojala de lado izquierdo la mayor cantidad de tiempo

6. Si no mejora o desaparece los síntomas con las anteriores medidas consulte a su mèdico de confianza quizás debe iniciar medidas farmacológicas

7. Si no mejora con lo anterior consulte a un gastroenterólogo

8.  Si no mejora con lo anterior y previo Vo Bo de su gastroenterólogo realícese una Endoscopia digestiva alta

9. De acuerdo al hallazgo de la endoscopia y a la respuesta o no a tratamiento y ante la sospecha de complicaciones quizás necesite realizarse una ph metria esofágica con impedanciometria

10 . En este Punto siga las recomendaciones de un especialista en gastroenterología que maneje fisiología digestiva

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. C. Prakash Gyawali, et al . Gut 2018; 67: 1351-1362. Doi: 10 . 1136/gutjnl-2017-314722. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus.

2. Katz PQ, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux diseaes . Am J Gastroenterol 2013; 108: 308-28. Quiz 329.

3. Syllabus . 2019 AGA Postguaduate  Course. San Diego.

DR . GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ MD

Gastroenteròlogo- Fisiologìa Digestiva

Leave a reply