CONSULTA DE GASTROENTEROLOGIA Y ENFERMEDAD CELIACA
El especialista en enfermedad celiaca debe distinguir de la sensibilidad o intolerancia al gluten o al trigo de la alergia al trigo en la consulta especializada de gastroenterología.
QUE ES EL GLUTEN
El gluten es un grupo de proteínas que poseen algunos cereales como el trigo, la cebada y el centeno, dentro de ellas las prolaminas, que tienen un alto contenido del aminoácido prolina. En el trigo la prolamina es la gliadina, en la cebada es la hordeína y en el centeno la secalina. La avena es genéticamente distante a los cereales anteriores y posee una proteína llamada avenina, que raramente desencadena EC.
La gliadina se digiere con dificuiltad en el tracto gastrointestinal humano, resiste acidez gástrica, las enzimas pancreáticas y las proteasas del ribete en cepillo intestinal . Los péptidos de gliadina pueden atravesar el epitelio por vía transcelular, paracelular y ligados a inmunoglobulina A secretora. El péptido más inmunogénico es uno de 33 aminoácidos denominado alfa-2-gliadina 33-mer9. Ya en la lámina propria, los péptidos de gliadina son deaminados mediante la transglutaminasa tisular-2, pudiendo interactuar así con las células presentadoras de antígeno
Los gastroenterólogos en Bogotá con frecuencia ven en consulta pacientes con molestias funcionales digestivas como la dispesia y el intestino irritable que pueden en ocasiones simular cuadros clinicos que de base presentan cierto de grado de intolerancia al gluten y en menor la tan llamada Celiaquia.
Se presenta con una gran heterogeneidad clínica en todos los grupos etarios. Afecta de 1,7% en población sintomática y 0,75-1,2% en población asintomática. Se presenta tanto en niños como en adultos y en estos últimos su prevalencia llega a 0,48%, y asciende hasta 4,5% en población de alto riesgo como familiares de primer grado de pacientes con EC. Estudios de niveles de anticuerposrealizados en la Universidad del Rosario en Colombia en 300 pacientes escogidos al azar encontraron una prevalencia en la población de Ec de 0,46% a 0.64%, mientras que en familiares en primer grado sube a 5.5% a 5.6% y en diabéticos tipo 1 fue de 4.6% a 8.7%.
Existe un espectro de enfermedades asociada al Gluten ( EAG ) :
- Enfermedad Celiaca ( EC)
- Dermatitis herpetiforme
- Ataxia al Gluten
- Enfermedad Celiaca refractaria (ECR)
- Sensibilidad al trigo no celiaca ( STNC)
- Intolerancia al almidon de trigo /fructosa
- Alergia al Trigo
- Esofagitis Eosinofílica
Las enfermedades asociadas al gluten son un espectro de reacciones mediadas por el sistema inmune al trigo o especìficacamente al gluten. Afectan al 5% de la población en USA y los casos clìnicos se superponen como a la sensibilidad al gluten no celiaca (SGNC) lo cual dificultan el diagnòstico.
¿Què síntomas pueden presentarse en la enfermedad celìaca ?
Las manifestaciones clínicas van desde síndromes de malabsorción hasta la enfermedad asintomática
Pacientes con molestias transitorias, inespecíficas o aparentemente no relacionadas, como dispepsia, distensión abdominal, alteraciones leves del tránsito intestinal similares a las de Síndrome de intestino Irritable variedad diarrea , anemia de causa no precisada, fatiga aislada, hipertransaminasemia de causa no precisada, infertilidad, alteraciones neurológicas centrales y periféricas, osteoporosis, talla baja, defectos del esmalte dental, dermatitis herpetiforme.
Las manifestaciones severas pacientes con evidentes síntomas de malabsorción (diarrea, esteatorrea, baja de peso y otras características de malnutrición como calambres, tetania, edema periférico debido a alteraciones electrolítica e hipoalbuminemia.
¿Cómo se diagnóstica la enfermedad Celíaca ?
Se diagnóstica teniendo en cuenta los siguientes criterios :
- Síntomas
- Serologia IgA Antiglutaminasa o TTG IgA (es más confiable costo/efectivo que la IGA A total. DGP
- Biopsias Duodenales realizadas con endoscopia ( mínimo 2 bulbas y 4 duodenales post bulbares ). Importante la clasificación de histopatológica de Marsh ( I infiltrativa, 2 y 3a infiltrativa hiperplásica y 3b y 3c Destructiva con Atrofia focal )
- PRUEBA GENETICA PARA ENFERMEDAD CELIACA. En población caucásica prácticamente todos los pacientes con EC poseen los heterodímeros HLA-DQ2 (95%) o HLA-DQ8 (5%).Por lo tanto, ser portador de otro heterodímero distinto descarta la enfermedad en más de 99%.
- EN QUE CASOS DEBE SOLICITARSE UN ESTUDIO DE VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA EN CELIAQUIA
La video-cápsula estaría indicada en pacientes con EC que no responden a tratamiento, logrando describir atrofia, estenosis, erosiones, úlceras y lesiones neoplásicas. Tabién en aquelolos casos de EC seronegativas con biopsias no conclusivas y clínica sugestiva. Se debe considerar la posibilidad de retención del dispositivo en pacientes con estenosis. La enteroscopia también se ha descrito como un método suplementario útil cuando hay alta sospecha clínica sin histología duodenal confirmatoria y en EC refractaria, permitiendo la toma de biopsias más distales.
- ESOFAGOGASTRODUONOISCOPIA FLEXIBLE Y ENFERMEDAD CELIACA
Se describen varias alteraciones vistas en endoscopia en la EC: pérdida de pliegues mucosos, patrón en mosaico, pliegues festoneados, nodularidad, fisuras y prominencia de la vasculatura submucosa. La sensibilidad de estos hallazgos es cercana a 60% y su especificidad es 95-100%. La magnificación y cromoendoscopia ayudan a identificar las zonas de atrofia para dirigir las biopsias. Se recomienda la toma de 1-2 biopsias en bulbo duodenal y al menos 4 de duodeno post-bulbar, lo que mejora el rendimiento diagnóstico. Estas biopsias deben ser tomadas una a la vez y no una sobre otra y dirigidas o las áreas con hallazgos relevantes. La vídeocápsula endoscópica tiene mejor sensibilidad que la endoscopia digestiva alta (92% vs 55%) en el diagnóstico de EC, con 100% de especificidad para ambos métodos. Sin embargo, la endoscopía digestiva alta sigue siendo el examen de primera elección por la posibilidad de tomar biopsias y su amplia disponibilidad.Existen algunas enfermedades que pueden imitar a la Enfermedad celiaca es cuanto a aspecto endoscópico como son : la duodenitis péptica, la infección por H pylori , los AINES, infección viral y el SIBO ( Sobrecrecimiento bacteriano )
¿Qué pruebas de laboratorio deben realizarse para el seguimiento a la respuesta al tratamiento de la enfermedad Celíaca ?
Al inicio del tratamiento y cada 3- 6 y 12 meses deben realizarse la serología IGA Anti glutaminasa (3-6 y 12 meses ) , estudios nutricionales ( 3 meses como Vitamina A,D,E, B12 , cobre , zinc, caroteno, folatro , hierro y ferritina; inmunológicas (3-6 meses como CBP y ALT ) y biopsia duodenal al inicio del diagnóstico y al año además de seguimiento de la evolución de los síntomas . Los péptidos inmunogenéticos del gluten fecal en orina (GIP); el consumo de más de 50 mg de gluten puede ser detectado dentro de horas o días.
¿Qué enfermedades están asociadas con incremento en la frecuencia de la enfermedad Celíaca?
Estan asociadas a una mayor frecuencia de enfermedad celíaca los familiares en primer y segundo grado de consanguinidad, síndrome de Down, DM tipo I , enfermedad tiroidea Autoinmune, anemia por deficiencia de hierro, colitis microscópica, osteoporosis y el síndrome de intestino irritable . SE recomienda realizar pezquisa de enfermedad celiaca a los pacientes con intestino irritable variedad diarrea.
CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD CELIACA.
En 2013 se publicó el consenso de expertos de Oslo que homogeneizó las definiciones relacionadas a la EC. El consenso acepta los términos de:
- EC asintomática diagnosticada con serología y biopsia en pacientes sin síntomas; equivalente al concepto de EC silente.
- EC clásica (con síntomas de malabsorción -diarrea, esteatorrea, descenso ponderal, hipoalbuminemia-), EC no clásica (sintomáticos pero sin síntomas de malabsorción), EC subclínica (con manifestaciones bajo el umbral de detección clínica, que pueden corresponder, por ejemplo, a alteraciones de laboratorio),
- EC sintomática (con síntomas gastrointestinales o extra-intestinales evidentes) y EC potencial (pacientes con serología positiva y biopsia de intestino delgado normal). El consenso sugiere eliminar los términos EC típica,
- EC atípica, EC manifiesta, EC latente y EC silente. Las manifestaciones clínicas de la EC pueden
Esta clasificación no contempla los casos de Enfermedad Celiaca seronegativa en los cuales los síntomas son sugestivos , presentan igualmente estudio genético y biopsias compatibles pero los anticuerpos séricos de Iga Antiglutaminasa o Antiendomisio negativos, estos casos los puede explicar diferentes factores como :
- Deficiencia de Ig A
- Dieta previa con bajo contenido de Gluten
- Ingesta de inmunosupresores
- Atrofia severa de las microvellosidades
¿Qué es la Sensibilidad al gluten o al trigo No Celiaca ?
Presenta una prevalencia del 2% . Es un trastorno parecido en donde los síntomas ocurren poco después de ingerir gluten y desaparecen al retirarlo y reaparecen cuando el gluten es re-introducido.Los síntomas típicos son : dolor abdominal ,distensión, diarrea o constipación y las manifestaciones extraintestinales son mente nublada, fatiga, dolor articular, parestesias , rash o depresión, En niños la manifestación sistémica más común es la Fatiga . Se asocia a activación del sistema inmune (IL8- IFN- gamma) y elevación de IGG AGA (7.7%-25% )
¿Alergia al Trigo en Bogotá ?
- Es una reacción inmunológica al trigo
- El trigo es uno de los más comunes alérgenos de alimentos en Bogotá mediado por IgE
- En todo el mundo la incidencia asciende al 9%
- Reacción inmediata/ inicio demorado de síntomas cutáneos , gastrointestinales y o respiratorios clásicamente relacionados con alergia alimenticia
Bibliografía:
- Sheila E Crowe M AGAF. AGA . Guy A Weiss M UCLA . Escritor del Programa de Enfermedad Celiaca. Curso Post gradúate Syllabus DDW . Washington 2018.
- Crowe, SE In The clinic Celiac Diseases. Ann Int Med 2011.
- Caproniet et al . Gastro Research an practice 2012. Bresler et al . Am J Clin Pathol. 2015.
- Jackson et al Psyquiatric Q 2012.
- Fasano et al . Arch Int Med 2003 . Nutrients 2013.
- Catassi et al Ann Med 2010 .
- Leffler et al . AJG. 2019 . Moreno et al Gut 2017 . 16 th International Celiac Diseaes Symposium ( ICDS)
- Green and Jabri. Lancet 2003 .
8-ACG Guideline 2013. Vici . et al Clin Nutri 2016
- Makharia et al Nutrients 2015.
10 . Mastrotorato et al Dig Liver Dis 2012.
- Lundin et al Gastrointestinal Endosc Clin N Am . 2012.
- Takakkoli et al Dig Dis Sci 2013
- Carroccio et al AJG 2012
- Sabbatino Carrazzo Ann Int Med 2012
DR. GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ ESPECIALISTA EN GASTROENTEROLOGIA Y ENDOSCOPIA DIGESTIVA UNIVERSIDAD DEL ROSARIO BOGOTA COLOMBIA
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