PANCREATITIS AGUDA

La pancreatitis aguda, vista en la consulta de gastroenterologíaen Bogotá, se manifiesta con dolor abdominal superior intenso  y continuo irradiado al dorso  que se asocia a elevación de amilasa y/ò lipasa (más de tres veces el valor superior normal) y/o  evidencia radiológica de pancreatitis si el paciente presenta 2 de estas tres características se llega a un diagnóstico de pancreatitis aguda. Debe descartarse otras afecciones que ponen en peligro la vida como infarto agudo de miocardio, ruptura o disección aortica y úlcera péptica perforada o sangrante; por lo que debe solicitarse: electrocardiograma, enzimas cardiacas, Radiografía de  Tórax, Endoscopia digestiva alta, amilasa y lipasa séricas seriadas, ecografía de abdomen total  y  Tomografía abdominal multi-corte a doble contraste  protocolo para páncreas.

La causa más común de pancreatitis aguda es el abuso de la ingesta de alcohol y la enfermedad litiásica de la vía biliar (cálculos en la vesícula y/o en los conductos biliares). Estas causas suman el 60-80% de los casos. Los medicamentos, infecciones, trastornos metabólicos, traumas, tóxicas, hereditarias, pos CPRE, pos-operatorios, etc. causan de un 10-20% restantes.

Existe dos preocupaciones mayores a menos que la causa sea identificada y tratada adecuadamente la primera es que el paciente puede tener una enfermedad de base la cual provoque episodios agudos repetitivos de pancreatitis. La pancreatitis aguda recurre del 33% al 67% de los pacientes con enfermedad de la vía biliar cuando ésta no es  diagnosticada y tratada. Similarmente, otros trastornos anatómicos o funcionales del árbol biliar pueden predisponer a los pacientes a episodios recurrentes de pancreatitis aguda o PRAI. La segunda preocupación es que la pancreatitis puede estar relacionada a un tumor. Como consecuencia la CPRE, ultrasonido endoscópico o USE y  la colangioresonancia o CPRM juegan un papel  central en la evaluación y tratamiento de los pacientes con PRAI.

La inflamación aguda del páncreas e clasifica según la severidad en:

  • Leve : ausencia de fallo de órgano y de complicaciones locales o sistémicas
  • Moderada: presencia de fallo de órgano transitorio y/o complicaciones locales o sistémicas
  • Grave: presencia de fallo de órgano persistente, único o múltiple.

El grado se severa se asocia muchas veces a la magnitud de la necrosis pancreática.

Manejo ascendente de la necrosis pancreática:

Enfoque quirúrgico: drenaje percutáneo que lleva a necrosectomia quirúrgica mínimamente invasiva

Enfoque endoscópico: Drenaje endoscópico guiado por  ultrasonido endoscópico  (USE)- necrosectomia endoscópica

¿Que debe hacerse ante un episodio inicial de pancreatitis aguda?

1. Reposición hidroelectrolitica temprana adecuada  a necesidades con lactato de ringer

2. Identificar y tratar la causa para esto debe realizarse una historia clínica completa, seguida de ecografía abdominal y exámenes de laboratorio y concluir:

A.  Existe litiasis biliar ? ,Debe realizarse una ecografía de abdomen total con énfasis en vesícula vía biliar y páncreas.

  • A.  Existe litiasis biliar ? ,Debe realizarse una ecografía de abdomen total con énfasis en vesícula vía biliar y páncreas.
  • B.  Alcohol? o Tabaco?
  • C. Hipertrigliceridemia?
  • D.  Hipercalcemia?
  • E.  Fármacos?

3.  Ecografía endoscópica (USE) o CPRM  si todo es negativo puede: descartar la presencia de un tumor pancreático, o un páncreas divisum, o estenosis benigna o maligna de la papila u otras causas  mecánicas y en las pancreatitis agudas recurrentes micro litiasis. La micro litiasis de la vía biliar es una causa común de Pancreatitis aguda idiopática (PAI). Del 25-30% de los pacientes con PAI presentan micro litiasis vesicular .El diagnóstico se realiza con el análisis microscópico de la bilis o evidencia de cálculos ó de barro biliar en el Ultrasonido endoscópico. En análisis de multivariable, el hallazgo de cristales biliares en la bilis es un fuerte predictor de pequeños cálculos o barro biliar en la vesícula biliar (p menor a 0.001). El hallazgo de cristales en la bilis tiene una sensibilidad del 86% y una especificidad del 92% para el diagnóstico de enfermedad biliar y constituye una de las causas de Pancreatitis aguda idiopática. La bilis puede ser recogida al momento de la CPRE, o del conducto biliar después de estimulación de la vesícula con colecistocinina ó por canulación directa de la vesícula.

¿Qué hacer después de un episodio agudo de pancreatitis?

  • Descartar complicaciones locales tardías como pseudoquiste, necrosis cavitaría, si tiene síntomas de mal digestión descartar insuficiencia pancreática exocrina o IPE y descartar  hiperglicemia  (insuficiencia pancreática endocrina).
  • Prescribir tratamiento enzimático sustituto en pacientes con pancreatitis aguda necrotizante. La probabilidad de IPE va directamente proporcional con la presencia localización y extensión de la necrosis pancreática. Pacientes con Elastasa fecal menor de 200 ug/g (pancreatitis aguda necrotizante) el tratamiento enzimático (2-1-1-1-2) se asocio a menor pérdida de peso, flatulencia y mejor calidad de vida.
  • Estrategia Step-up de tratamiento  de la necrosis cavilaría.
  • Realizar Colecistectomía en los casos de pancreatitis biliar.
  • Evitar alcohol y tabaco
  • No debe suministrarse antibióticos profilácticos ; solo se deben utilizar en caso de tratar necrosis infectadas ( imipenem)
  • La nutrición enteral mejora la mortalidad y debe utilizarse el intestino en lo posible no está claro si es mejor naso gástrico o nasojejunal.

Todo lo anterior bajo la guía de un grupo múlti-disciplinario de salud que incluye médico gastroenterólogos cirujano , radiólogo, nutricionista , urgenciólogos,  e incluso psicólogos.

Debe sospecharse pancreatitis crónica (PC) si existe abuso de alcohol, pancreatitis recidivante, dolor epigástrico intenso, cuadro clínico no típico. No olvidar que la pancreatitis crónica puede presentarse como una aguda o recidivante e incluso como una dispepsia tipo dolor, una diarrea crónica o intestino irritable variedad diarrea, un sobre crecimiento bacteriano (SIBO), incluso como una diabetes de presentación atípica e incluso asintomática.

Colecciones de fluidos en la Pancreatitis aguda: estas cuando aparecen aumentan las complicaciones  y se complican si se asocian a daño o ruptura del conducto pancreático principal. Existen 4 tipos:

  • Colecciones agudas de fluidos ( intersticial , menor de 4 semanas no existe detritus ni encapsulamiento )
  • Colección necrótica aguda (necrótica, menor de 4 semanas  existe detritus sólidos no existe encapsulamiento de pared).  Conducta expectante esperar.
  • Pseudoquiste (intersticial, después de 4 semanas, no hay detritus sólidos ni encapsulamiento). Debe drenarse
  • Necrosis Amurallada (necrótica-aparece después de la cuarta semana  es encapsulada  y presenta detritus sólidos). Debe desbridarse.

Es importante  la clasificación adecuada y precisa de las colecciones  para escoger la intervención  apropiada. Las técnicas  mínimamente invasivas, incluyendo en drenaje y debridamiento endoscópico con Eco endoscopia  parecen ser  seguros e igualmente efectivos a los quirúrgicos.

Referencias bibliográficas

1. Peter a Banks et al. GUT 2013: 62: 102-111.Classification of acute pancreatitis-2012: revisión of the Atlanta classification and definitions by international consensus.

2. Stefan Kahl . Et al. JOP. J Pancreas (Online) 2014. Mar  10 ,15(2): 165-174. The Effect of Oral Pancreatic EnzymeSupplementationon the Course and Outcome of Acute Pancreatitis: a Randomized, Duodeble- Blind Parallel- Group Study

3. Al- Moran et al. Cochrane Database Sys Rev 2010

4. Timothy B Gardner, Md Ms. Geisel School of Medicine al Dermouth- Dartmouth – Hitchcock Medical Center. Management of Acute and Chronic pancreatitis. AGA. San Diego 2019

5. Seth D Crockett et al. American Gastroenterological association Institute guideline on initial Management of Acute Pancreatitis. AGA guideline. Gastroenterology 2018; 154: 1096. 1101

DR. GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ. Médico Internista Gastroenterólogo Ecoendoscopista. Bogotá. Colombia

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