POLIPECTOMIA EN COLONOSCOPIA

La colonoscopia más Polipectomia reduce la incidencia y mortalidad de cáncer de colon y recto. El 90% de los cánceres colorectales (CCR)  ocurren después de los 50 años de edad. Se he producido una disminución creciente en la incidencia del CCR debido al cribado con colonoscopia y Polipectomia.

Informes han demostrado que el tejido residual después de Polipectomia que el gastroenterólogo haya considerado completo varía desde 6.5%al 22.7% esta variación tan significativa a dirigido la atención en la eficacia y técnica de la Polipectomia. Un análisis ha determinado que aunque el 50% de los  cánceres post colonoscopia se debieron a lesiones pasadas por alto, el 25% son debidas a lesiones resecadas incompletas.

Recomendaciones de las GUIAS ASGE:

1. Reconocimiento

* Se recomienda la evaluación y descripción de lesión puesto que la caracterización macroscópica de una lesión proporciona información para facilitar la predicción histológica de la lesión y la estrategia de óptima eliminación.

*  Debe describirse  los datos de ubicación, tamaño en milímetros y morfología

* Debe utilizarse la Clasificación de París para la descripción de la morfología de la superficie mucosa como nomenclatura común y para los adenomas no pediculados (París 0-II y 0-Is de 10 mm debe además describir como granular o no granular.

* Se recomienda el registro fotográfico antes y después de la extirpación y se recomienda apoyo en medios electrónicos como el NBI, iScan o imágenes con luz azul o colorante (cromoendoscopia) y técnicas de endoscopia mejoradas con imágenes basadas en clasificaciones de diagnóstico óptico.

* Se recomienda competencia en el reconocimiento endoscópico de la invasión submucosa profunda.

2. Remoción

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* El objetico principal de la Polipectomia es la remoción completa de la lesión colorectal. Se deben emplear técnicas de resección más seguras, completas y eficientes basadas en la evidencia disponible

* Lesiones diminutas (menores o iguales a 5 mm) y pequeñas (6-9 mm). Se recomienda la Polipectomia con asa fría debido a las altas tasas de resección completa y perfil de seguridad. (Recomendación fuerte y evidencia de alta calidad). Para lesiones diminutas de 2 mm, si la Polipectomia con asa fría es técnicamente difícil, se puede considerar la Polipectomia con fórceps jumbo o de gran capacidad.

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  • En las lesiones no pediculadas (10-19 mm) sugerimos Polipectomia con asa fría o caliente con o sin inyección mucosa ( recomendación condicional , evidencia de baja calidad )

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  • Lesiones no pediculadas de 20 mm se recomienda resección mucosa endoscópica ( EMR)  como método de tratamiento preferido la cual puede proporcionar una resección completa evitar morbimortalidad y disminuye el costo de la cirugía alternativa (Fuerte recomendación, evidencia moderada)
  • SE recomienda un endoscopistas con experiencia en Polipectomia avanzada para tratar lesiones colorectales no pediculadas grandes ( 20 mm) ( Fuerte recomendación – evidencia baja )
  • Se recomienda resección con asa del tejido visible de una lesión en una sesión de colonoscopia y en menor número de piezas posibles puesto que los intentos fallidos previos se asocian a un mayor riesgo de resección incompleta o recurrencia. ( Fuerte recomendación baja evidencia )
  • Se sugiere el uso de agente de contraste como índigo Carmín o azul de metileno, en la solución de inyección submucosa para facilitar el reconocimiento de la submucosa de las capas a mucosa y muscular propia (Recomendación condicional calidad moderada).
  • No se recomienda Tatuaje utilizando suspensión de partículas de carbón estéril pues provocan fibrosis submucosa y reduce el éxito de  resecciones futuras y recurrencias.
  • Se sugiere el uso de solución viscosa (almidón de hidroxietilo, gel ORISE) para lesiones de 20 mm para eliminar en menos piezas y menos tiempo en comparación a solución salida normal. (Condicional y evidencia moderada).
  • No se recomienda uso de técnicas ablativas en tejidos residuales ( APC , coagulación sueva con punta de lazo)  pues se asocia a un riesgo de mayor recurrencia ( Recomendación fuerte , evidencia de calidad moderada )
  • Se sugiere uso de ablación térmica adyuvante del margen post – REM donde no queda ningún adenoma visible por endoscopia a pesar de meticulosa inspección. No hay pruebas suficientes para recomendar una modalidad específica ( es decir APC , coagulación sueva con punta de lazo )
  • Recomendamos una inspección detallada del defecto de la mucosa posterior a la resección para identificar las características de riesgo de perforación inmediato o retardado y realizar cierre de clip endoscópico, en consecuencia( recomendación fuete evidencia moderada )
  • Se recomienda cierre profiláctico de los defectos de resección de 20 mm de tamaño cuando sea posible ( recomendación condicionada evidencia de calidad moderada ).
  • Debe realizarse tratamiento de la hemorragia intra procedimientos mediante coagulación endoscópica (pinza de coagulación o coagulación blanda con punta de lazo o terapia mecánica (clip) con o sin el uso combinado de inyección  de epinefrina diluida( Recomendación condicional, evidencia de baja calidad).
  • Los pacientes anti cuagulados que sean candidatos a la extirpación endoscópica de una lesión colorectal de 20 mm deben ser evaluados para sopesar  riesgo /beneficio de suspender la anti cuagulación o pasarlos a terapia de puente ( heparina de bajo peso molecular) cuando vayan a Polipectomia por colonoscopia o resección mucosa  sopesando además los riesgos de sangrado durante y después del procedimiento 

2d Lesiones pediculadas

  • Se recomienda la ligadura profiláctica del tallo  con un asa o clips en lesiones pediculadas con cabezas de 20 mm o con tallo de 5 mm de grosor para reducir el sangrado post Polipectomia inmediato y retardado. ( Recomendación fuerte , evidencia de calidad moderada )
  • Se sugiere extracción de pólipos grandes en bloque para garantizar la capacidad de evaluar los márgenes de resección en lugar de dividir las cabezas de los pólipos, para facilitar la recuperación de las muestras. ( Recomendación condicionada , baja evidencia)

3. Marcado de lesiones

* Se recomienda uso de tatuajes, utilizando una suspensión de partículas de carbón estéril para demarcar cualquier lesión que pueda requerir localización en futuros procedimientos endoscópicos o quirúrgicos (Fuerte recomendación, baja calidad de evidencia). Se sugiere colocar 2-3 sitios separados ubicados a 3-5 cm distal a la lesión (lado anal), en particular si el propósito es posterior resección endoscópica. Las partículas de carbón estéril pues provocan fibrosis submucosa y reduce el éxito de  resecciones futuras y recurrencias (Recomendación Baja Evidencia baja). Debe describirse en detalle la inyección del tatuaje (material, volumen, posición relativa de las lesiones) en el informe de colonoscopia, así como  fotografía del tatuaje en relación a la lesión. (Fuerte recomendación)

Bibliografía:

US Multi- Society Task Force Endoscopic Removal Of Colorectal Lesions. Tonya Kaltenbach, Et al . Gastrointestinal Endoscopy Vol. 91 No . 3: 2020 pag 489-507.

DR GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ . Médico Gastroenterólogo. Bogotá Colombia

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