UTILIDAD DE LA ENDOSCOPIA EN BOGOTA PARA ERRADICAR EL ESOFAGO DE BARRETT
¿Qué es el Esófago de Barrett ?
El esófago de Barret tambien conocido como sindrome de Barret o metaplasia de Barret (Cambio de epitelio o tejido que recubre el esófago ) es una condición adquirida por el esófago por consecuencia a una exposición prolongada al reflujo de los contenidos del estómago al esófago. Estos contenidos (reflujo) generan una irritación en el revestimiento interior del esófago cambiandolo a una textura similar al del estómago.
Se considera hoy en día que la metaplasia de Barrett aumenta el riesgo de cáncer del tipo adenocarcinoma del tercio distal del esófago el cual presenta una rata de sobrevida del 15% al 20% a los 5 años . El esófago de Barrett sin displasia puede progresar a displasia de bajo grado , displasia de alto grado o cáncer intraepitelial no invasor .
¿Cómo se trata por endoscopia el esófago de Barrett en Bogotá ?
La terapia de erradicación endoscópica (EET) en pacientes con esófago de Barrett disminuye el riesgo de progresión a cáncer esofágico por lo cual ha sido estudiado extensamente como prevención del cáncer y se constituye en la piedra angular en la reducción de la morbi y mortalidad. La efectividad de EET en erradicar las neoplasias (tumores) asociados al BE y el mantener su remisión se ha demostrado en estudios controlados randomizados, estudios grandes de observación y estudios basados en población y lo cual ha disminuidos la morbi-mortalidad de la resección del esófago o cirugía utilizada en pacientes con cáncer de esófago o esofagectomía.
La resección endoscópica del esófago de Barrett se puede realizar no solo en centros de endoscopia de tercer nivel sino también en centros ambulatorios de nivel II no obstante debe definirse algunos puntos importantes como : el papel del patólogo experto, las imágenes endoscópicas avanzadas, las ratas de puntos de referencia de completa erradicación de la metaplasia intestinal ( CE-IM), y el número de sesiones de tratamiento necesarias para alcanzar este punto en la práctica clínica. Existe la necesidad del desarrollo formal de indicadores de calidad para la EET en el manejo de los pacientes con tumores relacionados al esófago de Barrett ( BE) .
Utilizando un grupo multidisciplinario de expertos internacionales; los cuales evaluaron una lista de potenciales indicadores de calidad , de acuerdo a análisis de propuestas en un sistema métrico de calidad se evaluó respecto a la EET en los tres procesos principales de índices de calidades : pre-procedimiento; intra-procedimiento y post procedimiento.
En la etapa pre-procedimiento se incluye todos los contactos entre el endoscopista con el paciente antes de administrar la sedación.
Los pacientes en quienes el diagnóstico de displasia fue realizado que porcentaje de ellos la lectura fue realizada por un patólogo gastrointestrinal ó confirmada por un segundo patólogo antes de iniciar la EET, tipo de medida o proceso y objetico conseguido. La presencia y el grado de displasia es el mejor predictor del riesgo de desarrollar tumores malignos en pacientes con esófago de Barrett (BE) ; no obstante puede existir una heterogenicidad significativa en la interpretación del patólogo de la displasia con ratas elevadas de sobre diagnóstico de displasia de bajo grado (LGD) y de displasia de alto grado (HGD). Las características de la displasia pueden superponerse en algunos registros con cambios regenerativos como resultado existe una variación inter-observador significativa entre patólogos. Existe mayor acuerdo en diferenciar una displasia de alto grado y/o cáncer versus BE no displásico. Se observa mejor definición entre patólogos gastrointestinales versus patólogos generales. La clasificación de Viena se ha desarrollado para mejorar la variación interobservador en el grado de displasia entre patólogos. Esta se compone de 5 categorías:
(1) Negativa para neoplasia y/o displasia.
(2) Indefinida para neoplasia y(o displasia.
(3) Neoplasia de bajo grado no invasiva ( adenoma de bajo grado y ó displasia).
(4) Neoplasia de alto grado no invasiva ( adenoma de alto grado y/o displasia ). carcinoma no invasivo, y/o displasia, carcinoma no invasivo, y sospecha de carcinoma invasivo).
(5)Neoplasia invasiva (carcinoma intramucosa, carcinoma submucoso o más allá.
Se han utilizado técnicas adicionales y/o variables que se han investigado incluyendo el uso de inmunohistoquímica y obtención de grandes especímenes via resección endoscópica mucosa ( EMR ). Se recomienda varios patólogos que valoren la presencia de displasia o un segundo de preferencia patólogo gastrointestinal que deben confirmar todos los diagnósticos de displasia relacionada a BE antes de que la EET sea iniciada.
Los centros donde se realice la EET deben disponer de endoscopio de luz blanca de alta definición (HD-WLE) y experiencia en ablación mucosa y técnicas de EMR. Dado a que se presentan altas frecuencias de lesiones focales y enfermedad nodular en pacientes referidos a EET.
Antes de iniciar una ETT es esencial una firma de consentimiento informado que incluya discusión de los riesgos de progresión a cáncer y/o displasia, seguimiento apropiado y opciones de tratamiento, riesgo y /o beneficio de cada manejo estratégico, y un resumen de la frecuencia y duración del seguimiento.
Definir unos indicadores de calidad apropiados intra-procedimiento. Debe determinarse la técnica del procedimiento paso a paso. La manera como determinar la extensión del esófago de Barrett es utilizando los criterios de Praga.
Debe determinarse la presencia o ausencia de lesiones visibles en los pacientes con BE remitidos a EET. Estas lesiones son detectadas con equipos con alta definición (HD-WLE) o cromoendoscopia óptica ) para lo cual se utiliza la clasificación de Paris.
El uso de HD-WLE debe ser considerada como el estándar de cuidado y primer paso en la evaluación de los pacientes con BE que van a realizarse EET; aunque no existen datos derivados de estudios controlados randomizados que comparen la luz blanca de alta definición versus la luz blanca estándar; esta recomendación se endosa de las guias y consensus. Evidencia indirecta de 3 estudios prospectivos y un solo estudio retrospectivo sugiere que la HD-WLE es mas sensible que la estándar en la detección de neoplasia relacionada al Barrett.
Bibliografía.
- SachinWani, MD , Srinadh Komanduri et al . Quality indicators for GI endoscopic procedures ASGE . Desarrollo de indicadores de calidad en la erradicación endoscópica del esófago de Barrett . GIE Vol 86 No 1 : 2017 pag 1-17.
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