CÁNCER DE PÁNCREAS TOMOGRAFÍA Y ECOENDOSCOPIA

El cáncer de páncreas (CP) constituye la quinta causa de muerte por cáncer y cada año ha ido incrementando su incidencia  con porcentajes muy bajos de sobrevida por lo que es muy importante prevenirlo, diagnosticarlo en estadios iniciales, saber en qué etapa se encuentra, identificar el tipo histológico y hacer buen uso del estudio citogenética para ofrecer un tratamiento para cada caso en especial con los mejores resultados.

Dado al incremento de los casos de tumores malignos del páncreas a nivel mundial en la consulta de gastroenterología y cirugía cada día se solicita ayuda para caracterizar mejor a dichas lesiones y tomar la conducta más adecuada.

Con la mejoría tecnológicas de las imágenes (Tc o Colangioresonancia  – CRM) y de las imágenes de mejor resolución de los ecógrafos y evolución de las agujas utilizadas en Use para las biopsias aumenta el porcentaje de diagnósticos acertados, compromiso vascular y definición histológica y genética de cada caso.

Ya hemos mencionado en otro blog  la importancia de la prevención en este haremos énfasis en los avances de los métodos de imágenes como en TC y las indudables ventajas de la detección de lesiones menores de 12 mm del Ultrasonido endoscópico (USE) además de permitir no solo el estudio citológico sino también la toma de biopsias de tejidos comprometidos dados a los avanzas en los dispositivos utilizados en USE.

En el cáncer de páncreas es muy importante la estadificación (AJCC)  con tomografía axial computarizada multicorte y con Ecoendoscopia  con el fin de escoger el mejor tratamiento de acuerdo a cada caso particular.

El panorama del CP al momento del diagnóstico es:

  • El 40% de los pacientes al diagnosticarlos se encuentran en estadio IV con metástasis.
  • Otro 40% en estadio III es decir con compromiso vascular
  • Solo el 20% es resecable ( ausencia de metástasis a distancia, compromiso de vasos sanguíneos o peritoneo )
  • Presenta un 20%-30% de mortalidad peri quirúrgica
  • El 5% de quienes se les realiza una pancreatoduodenectomia  fallecen alcanzando una mortalidad del postoperatorio del 15%-20%
  • El compromiso vascular predice la resecabilidad

La clasificación de AJCC (american joint comisión cáncer) define en N (nódulo o tamaño del tumor) o TNM:

T1: tumores menores de 2 cm

T2: de 2 a 4 cm

T3: mayores de 4 cm  y

T4: Tumores que comprometen el tronco celiaco y los vasos mesentéricos

El compromiso de nódulos linfáticos:

N1 de 1 a 3 nódulos linfáticos comprometidos

N2 mas o igual a 4

Y M1 metástasis a distancia

IMPORTANCIA DEL TC EN CANCER DE PÁNCREAS

El TC con contraste multicorte al permitir analizar las 4 (cuatro) fases vasculares incluyendo la arterial, interface, venosa y portal supera al USE en definir el compromiso vascular tumoral y la presencia de variantes vasculares

  • La sobrevida puede aumentar al 15%-27% utilizando injertos venosos y este compromiso lo define mejor el TC
  • Si se utiliza Neoadyuvancia (quimio o radioterapia) pre quirúrgica puede resecarse hasta un 60% de los cánceres. Esta puede reducir el estadiage el tumor.
  • La detección de micro metástasis  o lesiones indeterminadas a las cuales se les realiza estudio biológico pueden evitar cirugías innecesarias
  • Los injertos venosos  e injertos a arteria hepática asociadas al tratamiento adyuvante pueden mejorar la sobrevida de en 11 o hasta 20 meses.
  • El compromiso venoso no contraindica la resección
  • Permite determinar la interface tumor /vena
  • Al definir el compromiso de la arteria mesentérica superior (AMS)  se ha determinado que si esta por TC ésta comprometida menos de 180 grados los pacientes son buenos candidatos a cirugía
  • Permite definir la patencia de la arteria gastroduodenal.

IMPORTANCIA DE LA ECOGRAFIA ENDOSCOPICA (USE) EN EL CÁNCER E PÁNCREAS

  • Supera al TC en detectar lesiones menores de 1 cm.
  • Permite realizan punción con aspiración y estudio citológico ( PAAF)  o punción biopsias ( FNA ) esto conlleva a una serie de beneficios como :
  • Evita resecar lesiones innecesarias al definir la histología y estudios genéticos
  • Para lesiones sólidas el USE presenta una sensibilidad del  90% y una especificidad del 96%
  • Permite diferenciar una pancreatitis de una neoplasia y que tipo de neoplasia
  • Permite diagnosticar lesiones focales metastásicas

Limitación o casos difíciles del Ultrasonido Endoscópico:

  • Pancreatitis necrotizante
  • Calcificaciones
  • Presencia de Stent metálicos ( se recomienda no colocarlos antes del USE)
  • En casos de estenosis tumoral
  • En casos de metástasis de cáncer  renal es difícil tomar citología o biopsias

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL ADENOCARCINOMA PANCREÁTICO

El diagnóstico diferencial es crucial cuando la historia, los rasgos clínicos, imágenes o pruebas de laboratorio son atípicos

a. Pancreatitis Autoinmune

b. Pancreatitis crónica ( Masa focal )

c. Distrofia quística de la pared duodenal

d. Cistadenoma pseudo sólido seroso

e. Tumor endocrino

f. Metástasis pancreática

g. Linfoma pancreático

DR GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ  Médico Internista- Gastroenterólogo Ecoendoscopia Bogotá– Colombia

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