LESIONES SUBEPITELIALES GASTRICAS DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO Y MANEJO

Las lesiones subepiteliales gástricas (LSEG)  son lesiones  de intramurales de la pared gástrica  que se originan desde la capa muscular propia, submucosa o la muscular propia. Algunas veces son llamados tumores subepiteliales y se encuentran por lo general incidentalmente durante una endoscopia o en un estudio de imagen de corte transversal (TAC o RMN).

Se detectan en el 0.3 % al 2% de las endoscopias digestivas altas y en su mayoría son asintomáticas pero otras pueden manifestarse con sangrado gastrointestinal u obstrucción gástrica dependiendo el tamaño  y de la localización dentro del estómago.

Típicamente se observa como nódulos o elevaciones de la mucosa cubiertas por la mucosa gástrica (signo de tienda de campaña positiva ) y que no desaparecen al cambio de posición ( maniobra endoscópica útil que permite diferenciar de las  compresiones extrínsecas )

El diagnóstico diferencial comprende un gran espectro de lesiones benignas (lipomas, páncreas aberrante) o malignas (tumores estromales gastrointestinales o GIST y leiomiosarcomas) estas últimas constituyen el 10-15% de estas lesiones por lo que su identificación y estudio adecuado es importante para el manejo final.

La endoscopia sola es insuficiente para su caracterización debido a que no permite distinguir con exactitud  entre lesiones intra o extramulares, tampoco la capa exacta comprometida ni las características intrínsecas de estas lesiones. Además las pinzas de biopsias utilizadas de 5-6 mms a menudo son inadecuadas para tomar muestras de las capas submucosas o muscular propia. Las lesiones de consistencia blandas sugieren lesiones benignas como lipomas y las más duras malignas como los GIST.

El ultrasonido endoscópico (USE) es en la actualidad el examen de primera línea después de una esofagogastroduodenoscopia para estudiar la LSEG dado a que puede aportan información acerca de: tamaño, forma, ecogenicidad, vasculatura, capas de origen, presencia de calcificaciones y de adenopatías vecinas o compromiso extensivo a órganos vecinos. Además el USE puede permitir diferenciar compresión extramural de crecimiento intramural.

En USE la primera y segunda capas corresponden a la mucosa y muscular propia, la tercera capa ala submucosa, la cuarta a la muscular propia y la quinta a la serosa o adventicia.

El USE permite además determinar si la lesión es susceptible de ser resecada por vía endoscópica y la técnica que debe ser utilizada.

En ocasiones se prefiere tomar biopsias con pinzas Jumbo ( más grandes y permiten tomar muestra de tejidos más profundos de las capas submucosas )y con la técnica de biopsias sobre biopsias se puede tener acceso a tejidos más  ( 30%-40% en 10 muestras  versus 89% en DES o disección endoscópica de la submucosa) no obstante el sangrado después de la primera biopsias dificulta tomar biopsias sobre biopsias; y la cicatriz  o fibrosis  que puede tener un impacto negativo al intentar una resección futura de la lesión y  a su vez puede dificultar la interpretación  del USE podría confundir los resultados del USE por lo que se recomienda la secuencia endoscopia, USE y luego si resección .

Se ha descrito la técnica  SINK que consiste en realizar una incisión con un bisturí aguja de la mucosa que cubre a la LSE lo cual expone a la lesión y luego utilizando una pinza de biopsias estándar o una yumbo  puede aumentar el campo diagnóstico hasta el  92% superando la técnica de FNA (biopsias con aspiración con aguja) que cuya eficacia diagnostica es de solo 26 de 49 pacientes.

Técnicas de biopsias guida por USE: existen la aspiración con aguja fina (FNA o PAAF) o la biopsia con aguja fina (FNB). La biopsia con punción con Trucut (TCB) esta última es técnicamente difícil. Aparte del tipo de  aguja y diámetro, otros varios factores  contribuyen a las variabilidad del campo diagnóstico y de exactitud con el muestreo guiado con USE. Estos factores incluyen escogencia del tipo de muestreo, técnica de la toma (técnica capilar lenta con estilete, lavado o succión), localización y naturaleza de la lesión, utilización de análisis citopatológico en el sitio de la punción (ROSE), nivel de experiencia del endosonografista y técnica de toma del espécimen. Otros factores son la capacidad de obtener espécimen histológico y la adquisición de tinción con inmunohistoquímica.

La aspiración con aguja fina (FNA o PAAF): fue primero reportada en 1992 y en las últimas  décadas se considera el procedimiento de escogencia para  acceder y estudiar los tumores sólidos gastrointestinales o acceder a lesiones por fuera del tracto gastrointestinal. Se utiliza para análisis citológico y estudio de bloque celular clave  en identificar la mayoría de las LSEG; a pesar de lo extendido de su uso su exactitud es examinador dependiente y varia de 60% al 90%.  La USE asociada a la  microscopia laser conmofocal aumenta la exactitud diagnóstica (nCLE) realizada a través de una aguja 19 ha sido descrita para adquisición de tejidos guiados.

ROSE (presencia de un cito-patólogo experimentado en el sitio de la punción que revise la calidad de la citología o núcleo).

  • La técnica de resección endoscópica de la mucosa  EMR, ligadura con banda EMR y ligadura con banda EMR seguida de enucleación. Utiliza una trampa con bisturí aislado ha reportado resección exitosa de lesiones de la muscular propia en un 96.4% (7.1% de perforaciones todas cerradas endoscópicamente). Li et al  a descrito resecciones de lesiones de 13 mm con la técnica de enucleación.
  • Disección endoscópica submucosa (DES). Es una técnica más demandante que la anterior y ha reportada tasas de resección del 75% al 100% y los efectos adversos serios van del 5% al 10%.
  • Tunelización submucosa con resección endoscópica (STER) es una técnica similar a la miotomia per – oral endoscópica (POEM)  para la Acalasia . La incisión  mucosa  es cerrada con clips o suturas, dejando la mucosa intacta al finalizar el procedimiento  lo cual evita dejar fugaz del contenido intraluminal al peritoneo. Se han reportado ratas de resección de 97% (meta-análisis)  con efectos adversos del 18.3% y perforaciones el  5.6%.
  • Resección endoscópica de todas las capas  (EFTR). Ofrece un tratamiento alternativo menos invasivo y alterno a la cirugía a la cual se compara en pacientes seleccionados Existe exposición temporal del lumen a la cavidad peritoneal en una de sus variantes en otra  se invagina la totalidad de la lesión hacia el lumen luego se sutura de serosa a serosa, se sutura y se reseca. Se ha reportado resección total en el 76% de los casos sin recurrencia evidente  a los 3 meses.

 GUIAS ACTUALES RCOMENDACIONES Y MANEJO

Las guías publicadas por la ASGE de la conducta a seguir ante la presencia de LSEG es biopsia guida con Ecoendoscopia con aguja fina en los casos asintomáticos para lesiones dependientes en las ecocapas II y III (preferiblemente FNB guida por USE). En caso de no definir diagnóstico se propone seguimiento por USE y repetir la FNB  de 3 a 12 meses.

Para las lesiones que aumentan en tamaño  u menores de 2 cm  se recomienda resección submucosa y ESD, STER o EFTR.

En caso de lesiones localizadas en la cuarta capa la resección endoscópica puede ser considerada para lesiones de 2 a 4 cm de diámetro si un experto está disponible.

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DR. GUILLERMO SEGUNDO PEREZ GONZALEZ.

Gastroenterólogo-Ecoendoscopista. Bogotá Colombia.

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